“特殊使用”级抗菌药物申请单模板.docx

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“特殊使用”级抗菌药物申请单模板科室:姓名性别年龄住院号主要诊断申请使用药物名称规格用法数量申请用药理由O预防性用药：O治疗性用药，感染部位：O经验性用药O根据细菌培养结果+药敏结果，阳性致病菌名称：O专科会诊意见：会诊医师：日期：一年一月日O其它：申请医师：科室主任：申请日期：药学部审核人：发药日期：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药学部不予发药;2.申请医师必须由医师和科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：头泡哌酮头他哌酮舒巴坦钠