上海市尸检申请书.docx

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附件尸检申请书（尸检机构名称）：现有患者,于20年月0一时一分死亡。死亡诊断为O因双方当事人对患者的死亡原因有异议，根据医疗事故处理条例医疗纠纷预防和处理条例上海市医疗纠纷中尸检工作管理规定等相关规定，委托贵单位进行尸检明确死因。同意尸检签字家属签字:医疗机构:（盖章）与死者关系:经办人：联系方式:联系方式:签字时间：年月日时分注意事项：一式三份，一份存医院、一份交家属、一份送尸检机构