城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板.docx

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城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板姓名性别身份证号码社保卡号参保地点区街道社区或学校：联系方式宅电：手机：申请病种12345申请定点医院病历基本情况：1.住院医院名称住院科室病历号2 .住院医院名称住院科室病历号3 .住院医院名称住院科室病历号4 .住院医院名称住院科室病历号5 .住院医院名称住院科室病历号鉴定医生意见：鉴定医生签名：年月日市医保中心意见：年月日1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。寸彩三2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。