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1、XX街道基层高血压.糖尿病医防融合试点工作实施方案为进一步提升街道高血压、糖尿病（以下简称“两病”）管理能力，推动健康服务重心由后端医疗向前端预防转移，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，积极稳妥实施“两病”医防融合试点工作，特制定本方案。一、工作目标按照“两病”三级预防策略，以医共体为依托，信息化技术为手段，家庭医生签约服务为抓手，通过试点建立“三位一体”的“两病”防治医防融合工作体系，整合技术标准,理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在“两病”预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推
2、动“两病”患者发现率、行为改变率、规范管理率、治疗率、服药依从性率，血压、血糖控制率等指标明显提升，降低“两病”患者并发症发生率及死亡率，从而推动实现“两病”患者全过程、全周期健康管理。二、工作内容（一）前期摸底调查工作卫生服务中心在2024年1月15日前制定基层高血压、糖尿病医防融合试点基线调查方案，于2024年1月15日之前完成对各村卫生室（社区服务站）纳入管理的高血压及糖尿病患者进行摸底调查；了解辖区内“两病”患者负担、就诊及满意度情况、医务人员服务能力情况，测算出当前“两病”患者知晓率、满意度、治疗率、控制率等指标，并合理预测实行“两病”医防融合管理后拟达成的相关目标。（二）开展家庭医
3、生签约服务配合县级签约团队对“两病”人员开展家庭医生签约服务，服务内容包括家庭医生签约服务对象基本公共卫生服务，开展“两病”随访、年度体检，个性化诊疗服务，调整病人诊疗方案，提供慢性病控制咨询等。完善“两病”患者健康管理模式，提供高质量服务，与基本医疗服务紧密结合,利用巡诊、随访等工作为“两病”患者提供其近期需接受的基本公共卫生服务和健康管理服务。居民基本信息问询、档案建立和维护、个体化健康教育、生活方式指导、目前用药情况及依从性和不良反应等问询，血压、血糖、心率和体重等辅助检查，转诊到位情况追踪、随访预约服务；随访情况评估、分级分层动态管理调整、体检结果评估、个性化健康管理方案制定等综合性二
4、级管理服务由团队成员共同完成。在充分评估前提下，对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确需服务的人群，结合实际提供上门诊疗、药学服务、医疗服务、康复治疗、随访管理、健康指导等，在提供上门服务过程中，要加强人员安全和医疗质量，确保人员和医疗安全。家庭医生签约服务团队至少每1个月召开一次工作例会对纳入管理的“两病”患者进行评估研判，动态调整三级管理人员台账，若患者管理期间病情不稳定，将适时调整。（三）保障基本用药和设备配备对照国家基层高血压防治管理手册（2020版）国家基层糖尿病防治管理手册（2022版）要求，结合辖区患者用药需求和习惯，保障“两病”防治所需基本药品和基本设备配备。按照省卫生健康委
5、关于印发XX省基层卫生健康便民利民服务若干措施的通知省医保局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知省医改办关于进一步优化医疗服务方便就医购药措施的通知等文件，根据基药目录、医保目录和基层医疗卫生机构基本药物使用和医保相关要求，完善基本药物配备使用政策，加强高血压、糖尿病药物种类的储备，建立不计入基本药物配备品种、销售金额占比药品采购、使用登记备案等制度，激活医共体药品联动管理机制；制定病情稳定患者4T2周长期处方、延伸处方政策，明确使用条件和药品目录，并结合实际适时进行调整完善。有条件的开展在线长处方续方和物流药品配送到家等服务。充分发挥中医内服方药及针灸、推拿、刮疼、拔罐、艾灸、
6、穴位敷贴等中医药适宜技术方法在“两病”预防保健、医疗和康复中的作用，提供中医治未病服务。（四）加大“两病”患者及高危人群检出力度充分利用医共体龙头医院诊疗数据和体检机构查体数据，将已确诊或新发现的“两病”患者信息，推送到辖区基层医疗卫生机构，纳入基本公共卫生服务管理。对平台中已建立的居民健康档案，自动进行“两病”高危人群筛查和分类，结合巡诊、随访每年为高危人群提供不少于2次的血压测量服务和行为干预。落实首诊测血压、血糖制度，发现血压、血糖偏高的人群，要医嘱其进行复测或复查，如诊断为“两病”患者或高危人群，纳入相应的服务和健康管理。（五）加强生活方式干预和自我管理倡导”每个人是自己健康第一责任人
7、”理念，开展“两病”患者及高危人群生活方式干预指导。家庭医生服务团队要根据签约“两病”患者的数量、居住地等情况组建自我管理小组，对每个自我管理小组中健康意识较强、有积极性担任自我管理小组管理人员的患者，进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预防等方面培训，引导其指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，以同伴支持为基础构建互帮互助关系，提高“两病”患者的依从性和健康管理效果。每个家庭医生服务团队至少每个村（居）要打造1个可以规范自主开展活动的自我管理小组，每两月至少开展1次小组活动。三、组织保障（一）组织机构为保障街道“两病”医
8、防融合试点工作有序开展，特成立基层高血压、糖尿病医防融合试点工作领导小组。组成人员如下：组长：XX副组长：XX成员：XX领导小组下设办公室在卫生服务中心慢病管理办公室，XX同志兼任办公室主任，负责基线调查试点工作统筹协调;领导小组成员如遇工作变动，由新任人员自然接替，不再另行明确；XX负责日常工作及资料收集。（二）完善经费补偿机制为持续提升基本公共卫生服务均等化水平，根据省卫生健康委等4部门关于转发国家卫生健康委财政部国家中医药管理局国家疾病预防控制局关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知的通知省卫生健康委等7部门关于印发推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知（X卫健函（2022）
9、X号）XX省卫生和计划生育委员会XX省财政厅关于印发XX省基本公共卫生服务项目补偿参考标准（修订）的通知（X卫计发2016）X号）等文件要求，街道卫生服务中心强化国家基本公共卫生服务项目补助经费精细化管理，经费原则上从慢性病管理经费及不低于70%的签约服务费用中统筹使用；将签约患者行为改变率、服药率、服药依从率和血压控制率等指标纳入对家庭医生团队的考核，考核结果与提取激励资金的比例或质量系数挂钩；原则上按照三级分级管理，谁服务谁受益作为服务人员的薪酬分配，参与一级管理服务的，县、乡、村按照1：2：7的方式进行分配，参与二级管理服务的，县、乡、村按照2：5：3的方式进行分配，参与三级管理服务的，
10、县、乡、村按照5：3：2的方式进行分配，（也可由医共体龙头医院与试点单位协商后进行分配）。（三）定期开展监测评估结合基本公共卫生服务项目“两病”患者健康管理情况,动态完善患者居民电子健康档案，实现“两病”患者电子健康信息连续记录、动态更新、共享共用，逐步形成覆盖“两病”全周期的健康信息服务。四、职责分工（一）街道卫生服务中心。组织实施试点工作，开展问卷调查，分析村（社区）问卷调查结果，制定年度工作目标;分析本辖区“两病”导致的疾病健康负担及经济负担的基本情况;负责对患者基线调查进行质量控制、数据分析;对试点实施效果开展评价，安排医院专科医生采取分片包干的形式下沉到村（社区）直接为“两病”患者提
11、供诊疗服务，定期开展巡诊服务，原则上每季度至少对病情控制不满意的患者开展1次面对面随访工作；对病情稳定居家治疗患者开具长处方，对需要转诊的患者开通“绿色通道:对村（社区）医务人员进行现场教学指导；协助特区疾控中心做好质量控制及效果评估。协助特区疾控中心及医共体龙头医院对辖区内各村（社区）“两病”患者开展诊疗服务。组织人员参与现场学习，指导各村（社区）完成调查工作。按上级医疗机构“两病”用药清单配备相关药品，对病情稳定居家治疗患者开具长处方。协助特区疾控中心和医共体做好质量控制及效果评估。完善信息系统的录入和规范。（二）村卫生室（社区卫生服务站）。负责开展“两病”患者健康教育、筛查、识别；落实首
12、诊测血压、测血糖制度，对患者开展基本公共卫生服务健康管理。组织已管理患者接受专科医生诊疗服务，现场跟随学习，执行上级医生开具的诊疗方案，做好效果追踪，并完成患者基线调查及效果评价。对完成结果在信息系统内进行维护和完善，确保规范管理和录入。五、实施步骤（一）计划筹备阶段。2024年1月，制定试点工作方案，召开试点工作启动会。（二）组织实施阶段。2024年2月-2024年12月，按照试点方案和职责任务，积极落实试点工作，加强监测评估，开展每季度不少于1次的调研指导，每半年不少于1次绩效评价，并及时按要求上报工作进展。（三）总结评估阶段。2025年1月-2025年2月，开展试点成效自我评估，总结试点经验。
