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1、脊柱结核临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者。（二）诊断依据。1 .病史：有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。2 .有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，消瘦等。3 .难受：患病部位难受，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性难受。4 .肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位，患者活动受限。5 .脊柱生理弯曲变更：出现后突畸形，驼背等。6 .脓肿和窦道：脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。7 .神经功能障碍：当病变累及神经或脊髓时，可有猛烈的根性难受，以及该神经支配皮肤感觉异样，严峻时可有感
2、觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能的丢失，肢体瘫痪。生理反射减弱与消逝，病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症。8 .试验室检查：（1）血红细胞沉降率上升；（2）PPD或OT试验阳性；（3）脓液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培育阳性；（4）PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞干扰素释放试验阳性。9 .影像学检查：X线、CT及MR检查提示脊柱结核。（三）进入路径标准。1 .第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶清除+植骨前路或后路内固定术。2 .心、肝、肺、肾等器官功能
3、可以耐受全麻手术。3 .合并伴随疾病时，不需特别处理和影响第一诊断疾病治疗时可以入选。（四）标准住院日。10-20天（五）住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目功能性检查：血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常规、粪便常规；相关传染性疾病筛查（解除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AlDS等：肝肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白；心电图、肺功能、动脉血气分析。诊断性检查：抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR测定、混合淋巴细胞培育+干扰素试验；骨扫描；肿瘤标记物；人类白细胞抗原B27；布氏杆菌凝集试验；正侧位胸片、正侧位胸椎X线片、正侧位腰椎X线片、正位骨盆X线片、胸部CT,胸椎CT和MR（与
4、血管关系亲密时需增加）；腹部脏器和双侧腰大肌超声检查；必要时行听力、视力、视野检测。2 .依据患者病情进行的检查项目心脑血管系统相关专业检查；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异样患者）（六）治疗方案的选择。全身治疗：卧床休息，增加合理饮食养分，保持室内空簇新与阳光照耀。抗结核药物治疗。（建议术前抗结核治疗在院外进行）局部治疗：窦道换药。脓肿穿刺或引流。褥疮以,尿系感染的防治。手术治疗：胸椎：前路经胸腔胸椎结核病灶清除+植骨术；后路胸椎结核病灶清除植骨术；腰椎：腹膜外腰椎结核病灶清除+韬骨取骨植骨术；后路腰椎结核病灶清除+植骨术。（依据状况确定是否植入内固定系统，以及前路或后
5、路）。（七）预防性抗菌药物选择与运用时机。术前抗结核治疗：常规采纳INH.RFP、EMB.PZA联合治疗。特别患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物，或依据耐药结果选择抗结核药物。（八）手术日。入院后1076天（九）术后复原。复查项目：血常规、肝肾功能、电解质、胸片检查（床边）术后抗生素应用：依据有无肺部及其他感染联合应用头匏二代或三代抗生素，用药时间3-7天。出院后必需常规依术前四联化疗方案进行抗结核药物治疗个9-12月，必要时再加3-6个月接着进行INH、RFP、EMB联合化疗。（十）出院标准。术后7-14天后，体温正常3天以上，
6、切口愈合良好、己拆线。脊柱正侧位X线片显示正常术后变更，胸片显示正常术后变更，腰大肌B型超声检查未见异样者。（十一）变异及缘由分析。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为第一诊断为齐柱绪核，既往未行手术治疔,需行手术治疗者：行术患者姓名性别_年龄门馀号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 具体了解既往抗结核药物运用史 主管医生查房 制定初步诊疗支配 开化验及检杳申请单 完成病历书写 三线医生杳房 尽完成协助检查并追踪结果 处理基础性疾病并对症治疗 评估协助检查结果是否有异样 签署结核病化疗知情同意书 术前探讨 评估患
7、者术指针 向患者及家属交恃手术风险、并发症及预后长期医事： 骨科护理常规 一级护理 饮食一时医事： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR.CRP、ASO、RF. 尊染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图、肺功能、站，工位金有柱正到位像、颈椎正（W位片 依据病情：全脊柱CT及三；：、MRl、肌电图、JIil气分析、超声心动用、双下股血管彩色超声长期医事： 骨科护理常规 一级护理 饮食O患者既往内科范础疾病用药IkMMt 依据会诊科室要求支配检查和化验O（痛等对症处理 呼吸功能热炼长期医事：同前临时医事， 术前医嘱： 明日在全麻下行脊柱结核病灶消除、内固定、m什融合 术前禁食水口术
8、前用抗菌药物皮试手术抗南约物带的 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前湖肠 配血 其他特别医 必要时术中带澈索入院介绍（病房环境、设柩等）入院护理评估O视察心肺功能、劳动耐力 视察患者杭情变更 防止皮肤质疮护理 心埋和生活护理O指导呼吸功能熬炼 做好符皮等术前打算 提示患齐术前禁食水 术前心理护理痛情变异记录口无口有.缘由：口无口有，缘由：无口有，缘由：护士赛名医师签名日期住院第一天（手术日）术前住院第一天（手术日）术后住院第一天（手术后笫1天）主要诊疗工作手术向患者及/或家屈交代手术过程概况及术后留意M项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房视察有无术后并发症并做相应处理觇察下肢
9、运动、感觉上级医师查房 完成常规病程记录 视察伤口、引流破、体温、生命体征状况等并作出相应处理 视察下肢运动、感觉MM?长期医事;O骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身也宣引流管并记引流fit抗曲药物其他特别医咽术后激素预防脊M水肿（必要flt临时医事I今口在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术心电监护、吸氧（依据病情须要）补液胃拈膜爱护剂（必要时）止吐、止痛等对症处理必要时）急变血常规口输血（依据病情须要）长期医事；骨科术后护理常规一级护理饮食轴技翻身刷置引流管并记引流量抗崩药物其他特别医嘱 术后激素预防价髓水肿（必要时）临时医事， 复查血常规 输血及，或补品体、胶体液（依据病情竺要 钺癌等
10、对症处理要理作主护工11现察患者病情变更并刚好极告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能勃燥视察患者病情并做好引流用等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能熬炼病情变异记录口无口有，缭由：口无口有,缘由:口无口有.缘由：护士签名医师答名日期住院第一天（术后第2天）住院第_天（术后第3天）住院第一天（术后第4天） 上级医师杳房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药O指导患者功能嫡煤 指导患者唱起依据病情） 上级医用查房 住院医师完成病程记录 伤“换药（必要时） 指林患者功能熟炼 IX交术后全脊柱X片（依据患者状况） 定做术后支具（必要时） 上级医师查房 住院医怖完成病程记录 伤口换药必要时 指
11、导患者功能照炼 指导正确运用支具长期医事| 情科术后护理常规O-级护理 饮食 轴线翎身 抗衡药物O其他特别医 术后激素预防仃艇1水肿（必要时）时医事：O复置血常规（必要时 输血及或补晶体、眩体液（必要时） 换药，拔引流管 拔尿管（依据病情） 止）等对症处理长期医事， 骨科术后护理常规O二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常.伤状况良好,无明显红肿时可以停止抗倒药物治疗 其他特别医耐ttBtK*l 狂查血氏常规、生化（必要时 补液（必要时）口换药（必要时） 止痛等对症处理长期医事： 的科术后护理常现 二级护理 饮食 抗南药物：如体泡正常.伤状况良好,无明显红肿时可以停止抗徵药物治疔 其他特别医总临时医事t 我杳血尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 换药（必要时） 止捕等对立处理要理作主护工 视察燃者病情变更 术后心理与生活护理 指导术后患者功旎妫炼11指导正确的翻身及坐起方法视察患者病情变更术后心理与生活护理指导患拧功能越炼 视察患者病情变更 指导患者功能熬炼 术后心理和生活护理情异录病变记口无口有，缘由：口无口有，缘由：无口有，缘由：护士签名医师签名
