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1、个人健康情况排查表姓名:体温：电话：单位：职业（职务）：现居住地址（具体到门牌号）：有关情况本人共同居住人员一、流行病史1.21天内有中、高风险地区旅居史具体地区名单：是口否口是口否2.28天内本人有境外旅居史是口否口是口否3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者是口否是否4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者口是口否是口否5.聚集性发病患者（21天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的患者）是口否口是口否二、风险人群1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者口是口否口是口否2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒
2、感染者相关工作的较高风险人群，主要包括：进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等口是口否口是口否集中医学观察场所从业人员等口是口否口是口否新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等是口否口是口否边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等是口否口是口否3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等。是口否口是口否三、新冠肺炎相关症状目前有，或者14天内有：发热口是口否干咳口是口否乏力口是口否鼻塞口是口否流涕口是口否咽痛口是口否肌痛是否结膜炎口是口否腹泻口是口否嗅（味）觉减退（丧失）口是否请确认上述情况属实。根据传染病防治法及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相应法律责任。日期:签名:
