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1、超声内镜引导下胰管穿刺引流术的临床应用对于慢性胰腺炎、胰肠吻合口狭窄、胰腺肿瘤压迫等原因导致的胰液排出受阻、上游胰管高压的患者，传统治疗方案主要是内镜逆行胰管造影(endoscopicretrogradepancreatography,ERP)并支架植入、外科手术切除并重建、经皮穿刺胰管引流3种。其中外科手术创伤大，经皮穿刺引流并发症发生率高，因此对于ERP治疗失败的症状性胰管高压患者，一种新的可选择的治疗方案超声内镜引导下胰管穿刺弓I流术(endoscopicuItrasoundguidedpancreaticductdrainage,EUS-PDD)越来越受到临床医师的关注。近5年来，随着
2、治疗性超声内镜的发展、新的配套器械设备的出现以及多个中心临床数据的发表，人们对于EUS-PDD有了更新的认识。本文结合笔者团队的临床实践及文献报道，重点讨论EUS-PDD在慢性胰腺炎合并症状性胰管高压、胰肠吻合口狭窄等方面的临床应用及其进展，以期为临床医师进一步认识、选择、应用该技术提供参考。一.概述得益于治疗性超声内镜的发展，特别是在超声内镜引导下胰腺囊性肿物穿刺引流术广泛应用的基础上，EUS-PDD应运而生，于2002年由FranCOiS等首先报道。EUS-PDD是指在线阵超声内镜引导下，经胃或肠向主胰管穿刺、造影、置入导丝并建立引流道的一种治疗方式。目前临床常用的术式主要有两种，即应用会
3、师技术经十二指肠乳头或胰肠吻合口引流术(EUS-guidedrendezvous,EUS-RV)以及直接经胃或肠壁引流术(EUS-guidedtransmura1.drainage,EUS-TMD)o前者是指导丝经穿刺点从胰管上游向下游方向越过狭窄段、通过乳头或吻合口进入肠腔，从而指导和辅助内镜下逆行建立引流道并支架植入；后者是指经胃或肠与主胰管之间直接建立引流道并支架植入，支架远端指向胰头者称顺行支架植入(anterograde),指向胰尾者称逆行支架植入(reterograde)o二.适应证EUS-PDD主要适用于症状性胰管高压的患者。由于目前关于胰管高压尚无明确定义，故常以胰管代偿性扩张
4、作为胰管高压的标志。引起胰管扩张最常见的原因是胰液排出受阻,常见于慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石、胰肠吻合口狭窄、胰腺肿瘤压迫、胰腺分裂、胰管离断综合征等。由于目前ERP已经较为成熟，成功率相对较高，并发症发生率相对较低，且同样具有微创优势，因此对于症状性胰管高压患者一般首先考虑ERP治疗，若ERP治疗失败，则可根据具体情况，考虑采用EUS-PDD治疗。1 .慢性胰腺炎合并胰管扩张：这类患者腹痛症状的发生机制较为复杂，其中胰管高压可能是主要原因之一，因此祛除结石、畅通胰液引流、降低胰管压力是常用的治疗策略。欧洲消化内镜协会慢性胰腺炎内镜治疗指南推荐首选体外冲击波碎石（extracorpore
5、a1.shockwaveIithotripsy,ESW1.）和（或）ERP治疗，对于上述治疗措施失败者，可以考虑外科手术治疗。但是一项入组88例慢性胰腺炎患者的随机对照研究比较了ESW1.和（或）ERP与早期外科手术治疗两种方案的疗效，在18个月的随访时间内，外科手术组患者疼痛评分相对更低，疼痛缓解率更高（58%比39%）,平均干预治疗措施数量更少（1次比3次），而两者在并发症发生率、住院时间、胰腺内外分泌功能等方面差异均无统计学意义。另一项纳入39例患者的随机对照试验进一步探讨了外科手术治疗的远期优势，在平均79个月的随访期内，外科手术组患者疼痛缓解率更高（80%比38%）,而内镜治疗组有4
6、7%的患者也最终选择了外科手术治疗。因此对于慢性胰腺炎合并胰管扩张，内镜治疗优先还是外科手术优先尚存在一定争议。但上述随机对照并未针对“高龄、营养条件差、合并严重系统性疾病等外科手术高风险人群”进行研究。事实上，对于此类人群，外科手术可能并不具有普适性。指南中也提到，在具备技术条件的三级转诊中心，通过多学科团队讨论后，可以将ERP治疗失败后的慢性胰腺炎伴胰管扩张作为EUS-PDD的潜在适应证。在一组以慢性胰腺炎患者为主的回顾性队列研究中，ESW1.和（或）ERP治疗失败后的胰管扩张患者，EUS-PDD的技术成功率为89%,总体临床缓解率为81%,并发症发生率为20%。可以看出，EUS-PDD作
7、为一种新的可选择的治疗方案，尽管有较高的治疗成功率，但并发症发生率也不容忽视。因此，在慢性胰腺炎合并症状性胰管高压的治疗中，该方法可能更适合应用于ESW1.和（或）ERP治疗失败的、不适合实施外科手术的患者。2 .胰肠吻合口狭窄：胰肠吻合口狭窄是胰十二指肠切除术后导致胰管高压的主要原因。由于常规十二指肠镜常无法到达吻合口，因此临床上常以小肠镜辅助完成ERP（enteroscopy-assistedERP,e-ERP）,但该术式总体成功率相对较低。2017年一项国际多中心回顾性研究比较了e-ERP与EUS-PDD在WhiPPIe术后患者中的治疗效果，研究共纳入75例患者（e-ERP35例，EUS
8、-PDD40例）,其中技术成功率分别为20%925%,临床缓解率分别为23.1%87.5%,可见EUS-PDD对WhiPPIe术后胰管高压的疗效显著优于e-ERP;尽管EUS-PDD的并发症发生率相对较高（35%）,但所有并发症均为轻到中度，无治疗相关的死亡率。2020年一项系统回顾进一步证实了该结论，与e-ERP比较，EUS-PDD无论是在插管成功率（79%比26%）、支架植入成功率（72%比20%）还是临床缓解率（80%比20%）方面均具有显著优势。随着EUS-PDD技术的发展与成熟，相关并发症发生率的进一步下降，EUS-PDD有望作为胰肠吻合口狭窄伴胰管高压患者的一线治疗方案。3 .胰腺
9、肿瘤压迫：胰腺肿瘤压迫胰管导致胰管高压时，术前影像检查评估肿瘤可通过外科手术根除者应当首选外科手术治疗。对于无法根除的胰腺恶性肿瘤，在按照相应规范进行综合治疗的基础上仍然出现症状性胰管高压的患者，可以优先考虑ERP治疗，但恶性肿瘤，尤其是胰头癌可显著降低ERP治疗成功率。若ERP治疗失败，EUS-PDD可作为备选，用于解除胰腺恶性肿瘤压迫导致的胰管高压，以缓解患者疼痛、纳差等临床症状及防治胰管高压相关性胰腺炎的反复发作。4 .其他：对于胰腺分裂、胰管离断综合征、胰管支架移位导致梗阻等其他少见原因导致的胰管高压，在ERP治疗失败以后也可以考虑EUS-PDD治疗。三.操作流程1 .穿刺过程：行EU
10、S-PDD首先需要明确穿刺部位。文献报道中以胃体中上部后壁作为穿刺点居多。在EUS引导下，以19G或22G穿刺针避开血管进行穿刺，以减少出血风险。19G穿刺针可通过0.035英寸或0.025英寸的亲水导丝，临床应用最多见。而22G穿刺针则常配合0.018英寸或0.021英寸的导丝使用，此类导丝可能存在硬度不够或X线透视下显影不佳的问题。不过对质地较硬的纤维化胰腺，可考虑应用22G穿刺针以增加穿刺成功率。2 .引流过程：（1）EUS-RVo穿刺成功后，经造影明确胰管及其与肠腔的联系，若荧光监视下造影剂进入肠腔，则优先选择EUS-RVo通过将导丝经穿刺针送入胰管并越过狭窄段，经十二指肠乳头或胰肠吻
11、合口进入肠腔，从而引导胰管插管，实现类似ERP的效果。该术式并发症发生率相对较低，因此通常作为EUS-PDD的优先选择方案。然而对于ERP治疗失败的病例，EUS-RV成功率一般较低，单中心报道约33%。对于初始ERP未能找到胰管开口者，也可以美蓝及造影剂混合液示踪胰管开口，从而提高EUS-RV的应用率。（2）EUS-TMD0对于造影剂无法进入肠腔者或EUS-RV失败者，可考虑直接经胃或肠壁建立胰液引流道，相较于EUS-RV,EUS-TMD的技术成功率更高（93.8%比55.6%）o在建立引流道过程中需要应用囊肿切开刀以形成原始窦道，然后以球囊扩张，为支架置入提供空间。也有单独应用球囊扩张的报道
12、，但是相比较而言，单独球囊扩张更容易出现胰痿。引流道建立以后需置入支架，单独的支架位置。顿行或逆行）并不影响EUS-TMD技术成功率或临床成功率。既往EUS-PDD支架置入包括塑料支架（5-10Fr,直头、单猪尾、双猪尾）及全覆膜自膨式金属支架（直径6mm,长68cm）等，研究发现全覆膜自膨式金属支架的安全性、近期疗效及远期疗效均相对较好。总的来讲，EUS-PDD仍处于探索发展的阶段，目前尚无明确的技术规范以及严格的器械标准，各临床中心在安全性、有效性的基础上可适当发挥创造力，根据现有的技术条件因地制宜地应用该术式。3 .技术成功率与临床成功率：作为技术难度较高的治疗性超声内镜手术之一，即便是
13、由经验丰富的专科医师操作,EUS-PDD的技术成功率也并不十分满意（84%89%左右），其中胰腺实质纤维化以及胰管直径较小导致胰管穿刺困难、胃腔内EUS头端的固定性相对较差、穿刺后建立窦道难度大等是导致EUS-PDD失败的主要原因。在笔者临床实践中，曾出现过已经穿刺成功至胰管内的导丝在交换器械过程中凸向小网膜而导致手术失败的情况。这也提示在EUS-PDD操作中，保持X光实时监测以及固定超声探头于穿刺点并保持对胃壁的压迫十分必要。对于成功实施穿刺引流的患者，其临床成功率为92%98%。随着操作医师经验的增加，EUS-PDD的手术时间会缩短、技术成功率会增加，大概手术操作40例后，手术时长可达到相
14、对稳定的平台期。但临床工作中，适用于EUS-PDD的病例数相对较少（单中心病例数约2例/年），这也显著延长了学习周期。综合来看，EUS-PDD并不适合在各级医院广泛应用，建议仅限于在具备良好技术基础的专科中心开展。四.并发症研究表明，EUS-PDD的并发症发生率为10%20%。近期并发症主要包括急性腹痛、急性胰腺炎、出血、胰周液体积聚、胰痿、消化道穿孔等，远期并发症主要包括由近期并发症迂延及支架相关性并发症如支架移位、支架断裂、支架梗阻、支架相关性溃疡等。最近的一篇文献回顾总结了9项研究共401例EUS-PDD数据，结果显示近期并发症发生率约为25%,其中严重并发症的发生率约为5%,多数通过内
15、镜或内科治疗好转，少数如术中穿孔可能需要急诊外科手术干预。另外一项Meta分析纳入了22项研究共714例EUS-PDD数据，结果表明总体并发症发生率约为18.1%,包括急性胰腺炎6.6%,出血4.1%,穿孔或气腹3.1%,胰痿或胰周液体积聚2.3%,感染2.8%。可见EUS-PDD并发症的发生率相对较高，进一步提示选择该术式时应当谨慎。五.进展与展望近年来，临床医师对于EUS-PDD的关注度不断增加,Meta分析数据显示EUS-PDD最近5年报道的例数是过去10余年的2倍左右，而且技术成功率由2015年的76.6%上升到2020年的84.8%。尽管如此，由于该手术较高的技术要求、较高的并发症发
16、生率以及严格的临床适应证，其总体操作例数仍然偏少。可以预见，作为一项新的可选择的治疗症状性胰管高压的微创手术，EUS-PDD的前景是广阔的，它为胰管高压的治疗提供了一种新的思路，在此基础上可以发展出更多的治疗措施，如通过经EUS-PDD胃壁引流道进入胰管镜，并镜下碎石治疗胰管多发结石；以硬端导丝穿刺完全梗阻性胰肠吻合口增加EUS-RV应用率等。同时随着相应创新配件如穿刺针、导丝、球囊等的不断涌现，以及相关技术的不断积累，EUS-PDD的技术成功率、临床成功率及并发症发生率将进一步改善，反过来又进一步推动EUS-PDD在不同适应证中的优先级，特别是对于胰十二指肠切除术后胰肠吻合口狭窄的患者，EUS-PDD甚至有望成为一线治疗方案。总之，EUS-PDD作为胰管高压患者的一种可选择方案，具有自身的优点，但其较高的技术要求与并发症发生率也不容忽视，严格、合理地选择手术适应证，在有良好技术基础的专科中心审慎地开展EUS-PDD仍然是目前的基本要求。
