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动火安全作埠（证）申请单位申请人作业申请时向年月日时分作业内容动火地点动业级特级口一级动火方式动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火分析时间月日时分月日时分月日时分分析点名称分析数据（%1.E1.）分析人涉及的其他特殊业作业证编号风I瞬序号安全措施是否涉及三1动后翳内晒伟葡里干净，蒸锄择冰洗合格，海励火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、手蒯行隔离4罐却虱火频HIl啕第咏磔郎的雌丽时说和脱火蚀56动潟周围三三em7电焊叵瞪已接在焊件上，把水井或寺也设附寄妾8乙焕气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的口巨离大于1Om9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（：块10其他安全措施：编制人安全交底接受交底人人动火措除J监护人审人作业单位负责人意见签字：年月曰时3动火点所在车间（分厂）负责人签字：年月曰时3安全管理部门意见签字：年月曰时5动火审批A意见签字：年月曰时5动前，岗位J旗曲张3镖签字：年月曰时3完工验收签字：年月曰时5
