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1、选择性下半身灌注在新生儿和婴幼儿主动脉弓手术中的运用翻译：万丽丽华中科技大学同济医学院附属同济医院审校：沈佳上海儿童医学中心摘要背景近来主动脉弓重建手术的灌注策略从深低温停循环发展到中低温顺行性脑灌注联合下半身灌注。为了实现下半身灌注，已有几种插管策略。在这项研究中，我们探讨了经股动脉置入动脉鞘管，以实现有效的下半身灌注的可行性。方法我们选择了2017年1月至2019年6月接受主动脉弓重建手术的25名患者。为了实现下半身灌注，将三通连接到体外循环动脉系统，其中一端与脑灌注的动脉端相连，另一端与经股动脉置入的动脉鞘管相连。记录围手术期的乳酸和肌酢水平以及灌注不良的迹象。结果在选择性灌注结束后再灌
2、注阶段，患者的乳酸、肌酊和肝脏转氨酶水平无显著升高；24小时后，无急性肾损伤、股动脉损伤和肢体灌注不良的迹象。结论通过股动脉置入动脉鞘进行主动脉弓重建手术，可以获得足够的下半身灌注。这种方法在术后早期没有引起与动脉鞘有关的并发症，是维持全身器官灌注的一种简单方法。关键词：先天性心脏手术，灌注，器官保护研究背景新生儿主动脉弓手术复杂，体外循环（CPB）时间长，深低温心脏停循环（DHCA）和/或选择性顺行脑灌注（ACP）,可能导致术中和术后并发症。ACP可以改善脑保护；中低温保护其他器官以降低乳酸水平；减少在重症监护病房（ICU）的时间以及术后急性肾损伤。最近，世界各地的研究中心都介绍了在主动脉弓
3、手术中降主动脉插管的不同技术,以确保肾脏和内脏的灌注。这些技术可以减少下半身末端器官的损伤，从而缩短ICU住院时间，降低乳酸水平，降低肾损伤的风险。这些技术虽然有效，但操作复杂，并可能导致血管或器官损伤，增加手术时间。在我们中心，经超声引导，在股动脉中置入动脉内血管鞘，以确保下半身灌注（1.BP）o实施低温时，ACP和1.BP维持在主动脉吻合的整个过程中。本研究的目的是确定经股动脉引入血管鞘的可行性，并确定这是否是实现1.BP的安全技术，以及在此期间是否获得足够的灌注。方法患者选择我们回顾性选择了2017年1月至2019年6月接受主动脉弓重建手术的患者，所有的手术都由同一个外科医生进行，术前E
4、CMO辅助的患者不在其列。血管鞘置入与灌注策略两位经验丰富的先天性心脏病麻醉师在麻醉诱导期间经皮插入股动脉鞘管。过程中采用超声直接显示股动脉。动脉鞘的大小根据病人的体重而定。在主动脉弓重建过程中，中低温（28-30C）,经头臂干进行ACP；通过连接到高流量三通建立ACP和1.BP的组合（图1）。流速50-80m1.min,取决于血压和氧饱和度。重建完成后开始全身灌注。手术过程中，采用近红外光谱（NIRS）技术（MedtronicZCovidien）监测双侧大脑和内脏的灌注情况；定时检测动脉血气（血气分析（BGA）;再灌注期间，密切监测乳酸水平以确定1.BP是否有效。手术结束后，对下肢进行检查，
5、防治可能引起的缺血迹象。在ICU期间监测乳酸和肌酊水平，作为内脏和肾缺血的标志物。在ICU拔鞘后，每天至少检查三次下肢是否有灌注不良的临床症状（皮肤颜色、肢体温度和再灌注时间的变化）。OXygenatOr统计分析所有统计分析均使用SSPS23.0(IBMCorporation,Armonk,NY,USA)软件进行。采用KoImogorOV-SminK)V检验正态分布。使用StUdentt检验比较正态分布变量，使用Mann-WhitneyU检验比较非正态分布变量。序数变量报告为绝对值和百分比。结果记录并比较术前和术后24小时的肌酢、肝脏转氨酶和乳酸水平，结果见表Io术前和术后早期肌酊、天冬氨酸转
6、氨酶(ASAT)、乳酸脱氢酶(1.DH)和乳酸之间无显著差异。术后早期丙氨酸转氨酶(A1.AT)明显降低。Creatinine,liverenzymeandlactatelevelsintheclinicalcourse.PreopemtheMaximumlevels(IUringrrpcrfuionphaseICiruvaluecomparisonprropcmlivcto24hour%valuesCreatinine0.50.45Iva0.370.120.40x0.190.08ASAT44(259)n62(47.101)44(37.79)463A1.AT18(14-29)17(11-21)
7、9(816)0011.DH561(289-482)347(308-4S5)356(300-4)9241.actate1.81.042.151.041.921.111.8S0.690.19ICU:intensivecareunit;ASAT:aspartatea）ii）o（ransterase;A1.AT:alanineaminotransferase;1.DH:Iacutedehydrogenase;na:notavailable;-:Mann-WhitncyU-tcst.手术完成后，股动脉鞘管保留原位，病人被转移到ICU,尽可能早地拔除鞘管。19例患者中11例（58%）在24小时以内拔除了鞘
8、管。住院期间，检查下肢是否有动脉鞘管引起的灌注不良和/或血肿的迹象。在19例接受1.BP手术的患者中，没有一例在整个住院期间出现由动脉鞘引起的灌注不良迹象。讨论选择性ACP是改善脑灌注的首选方法；结合中低温，它已被用作新生儿主动脉弓重建手术的标准技术。虽然术后结果比单纯DHCA有所改善，在ICU,术中和术后的再灌注期仍有一定程度的急性肾损伤（高肌酊水平）和乳酸水平升高。乳酸水平反映了这种方法下，由于停循环引起的下半身缺血程度。为了避免下半身和内脏缺血、改善患者的预后，我们决定尝试经股动脉置入动脉鞘管。我们的研究数据表明，根据股动脉的大小使用鞘管是一种安全简单的方法。再灌注期间的低乳酸水平（平均2.151.04mmol1.）和恒定的肌酊值、转氨酶水平与术前相比，实现了有效的内脏和肾脏灌注。动脉鞘管的置入没有任何穿刺相关并发症；在大多数患者中，鞘管的移除在手术24小时内。部分患者保留动脉鞘，可以进行动脉血压监测，或者在需要ECMO的紧急情况下快速进行动脉插管。结论在新生儿和婴幼儿主动脉弓重建手术中使用股动脉鞘管进行1.BP是一种安全的方法。与单纯ACP相比，它能改善内脏灌注，使手术在中度而不是深低温下进行。1.BP已被证明能缩短再灌注和机械通气时间；也可能缩短ICU的住院时间。为了获得更好的数据，应该进行一项更大规模的研究。
