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1、社区居家医养结合服务的困境与突破随着我国人口老龄化的加速，老年人医疗照护需求和生活照料需求叠加的趋势也日益显著，有限的医疗、养老资源以及彼此相对独立的服务体系已不能满足现实需要，急需实现两者的结合。与此同时，社区居家是最适合我国社情民意、成本也相对较低的养老方式，而社区居家失能、失智、高龄老人的医养结合服务，包括能力评估、健康教育、疾病预防、康复护理、长期照护，乃至临终前的安宁疗护，是“刚需中的刚需”“不足中的不足”，是人民群众最急难愁盼的问题之一。当前，我国社区居家医养结合服务的提供主体是基层卫生机构，一些社区卫生服务中心设有一定数量的集中床位，并通过家庭医生签约、家庭病床等形式开展延伸到居
2、家的服务。但集中式床位不足与使用率不高共存，全科医生和护理专业人员数量较少，居家护理设施如适老化改造、护理型床具等缺乏，社区资源不足制约了机构提供居家上门服务的能力和积极性和兴趣。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）主要功能定位是为辖区内的居民提供基本公共卫生服务，任务量大、人员紧张，难以为数量庞大的老人提供上门服务，很多老人只能依靠家庭成员来完成日常照护，只有在老人需要治疗性干预时才向专业机构提出上门要求，需要住院时才不得不转到医院就诊。于是有些地方的家庭医生签约出现“为签约而签约”现象，后续服务提供并没有跟上。再加上上门服务成本高、资金补贴不足、服务定价不自主、激励机制不到位等原因，公立基层卫生
3、机构开展居家上门服务的动力不足、能力也不够。而失能老人则需要建立一个融合医、养、康在内的长期照护服务体系，因而“养老不医护”“治病不养老”现象比较普遍。同时，综合医院的老人术后康复压床现象突出，术后康复老人“转不出”导致急需住院的老人“住不进”，社区居家失能、失智老人家里照顾不了、又没地儿可去，需要经常往返家庭、医院和养老机构之间,既耽误治疗又增加负担。“十四五”时期和以后较长时间，我国将面临财政增收放缓和养老事业资金需求刚性增长的双重压力，老年健康增量设施投入、医保报销目录“扩容”和长期护理保险制度“扩面”等也具备极大挑战。为此，需转变观念，在盘活存量上下功夫、在深化改革上下功夫，让市场机制
4、和社会机制更好发挥作用，向制度创新要质量效能。具体地说，可以县（市、区）为单位,以街道（乡镇）为基本整治管理单元，以老年人需求为导向，建立多层次协同机制势在必行也迫在眉睫。构建医养结合服务的多层次协同机制。以紧密型医疗卫生共同体建设为抓手，以社区卫生服务中心乡镇卫生院）为主体，以嵌入式养老机构、日间照料中心等社区资源为依托，以家庭养老照护床位、家庭病床、家庭医生签约等机制为抓手，构建县（市、区）、街道乡镇）、社区村）居家多层次医养结合服务网络，建立辖区内医院、基层卫生机构、养老机构和家庭相衔接的老年人长期照护服务体系，打通“医”和“养”的壁垒，打通各类工作机制在协同和衔接上的堵点，充分盘活存量
5、资源，提高资源使用效率。推进基层公立卫生机构转型发展。当前，随着老年人口的快速增多以及交通条件的改善，基层卫生机构就诊人员流失明显，单纯的基本公共卫生业务难以支持机构的长久健康发展。特别是随着农村“空心化”少子化”，乡镇卫生院以急病诊治为主的传统业务模式难以为继，基层卫生机构转型提供健康管理、疾病预防、慢性病管理、康复护理、长期照护、安宁疗护等服务是大势所趋。应给予其业务发展上更大的自主权，为其提供社区居家医养结合服务给予资金补贴、人员编制、风险防范上的政策支持。对于基层卫生机构提供养老服务，民政部门应使其能够享受养老床位的建设和运营补贴。鉴于公立基层卫生机构受限于人员编制、“收支两条线”等因
6、素，服务开展缺乏灵活性和积极性和兴趣，在做好规范和监管的前提下，应鼓励其通过与社会资本合作等方式，解决人力和激励机制等问题。尤其是对于医疗资源并不丰富的地区，通过引进社会资本，可以形成公立机构与社会办医之间各司其职、错位经营、功能互补、密切协作的格局。优化机构服务与社区居家服务的有机衔接。开展“多床联动”，即在家庭养老照护床位、家庭病床、嵌入式机构养老床位、社区老年护理中心床位、老年医学科床位、康复医院床位、护理医院床位之间建立起服务转介、信息互通、资源共享机制,从而满足老年人慢性病管理和院前疾病预防、院中疾病诊治、术后康复、长期照护、临终关怀的全生命周期健康需求。如济南市章丘区在区医养中心通
7、过完善评估标准和监管机制，落地实施“一床两号”，实现医保和长护险之间的衔接，平时为入住老年人提供养老服务功能，一旦需要医疗救治等服务，这张养老床位就会转变为医疗床位。充分发挥基层社会整治管理的优势和作用。比如，依托基层网格员和家庭医生签约队伍，推行“网格+健康”服务模式,建立“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”的工作机制。区分人群制定家庭医生签约率考核指标，针对辖区居民落地实施分层服务，针对重点人群落地实施分类管理，将主要人力和精力放在失能、失智、高龄等重点人群上。充分发挥街道乡镇）信息化平台作用，利用“互联网+”，使辖区内各类机构将服务延伸至居家，扩大居家医养结合服务的覆盖面。总之，通过提高基层社会整治管理水平，建立需求发现机制，提高社区居家医养结合服务效能，让老年人能够在熟悉的环境中安享晚年幸福生活。中国人民大学国家发展与战略研究院研究员、北京市习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心特约研究员黄石松来源：学习时报
