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1、编号:职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：电话：乙方（受委托方）：地址：电话：甲方因职业健康监护工作的需要,委托乙方对甲方接触职业病危害因素的劳动者开展职业健康检查，双方就职业健康检查人员、职业病危害因素种类及职业健康检查项目的商定、职业健康检查报告出具、费用结算等达成以下协议：一.甲乙双方严格遵守国家最新版本的相关法律、法规及规范性文件1 .中华人民共和国职业病防治法2 .职业健康检查管理办法3 .放射工作人员职业健康管理办法4 .职业健康监护技术规范5 .放射工作人员健康要求及监护规范6 .用人单位职业健康监护监督管理办法二、甲方权利和义务1 .甲方应如实填写用人单位基本信息表（见附
2、录B）、用人单位职业健康检查花名册（见附录C）,并于职业健康检查前一周提交乙方。2 .甲方受检劳动者在职业健康检查当天携带本人二代身份证原件到乙方处进行登记，并领取职业健康检查流转单和条形码。3 .甲方应严格按照双方约定时间组织劳动者进行职业健康检查。甲方协助乙方做好职业健康检查工作，职业健康检查时应有专人带队负责对受检劳动者的组织和身份核实，同时服从乙方对职业健康检查流程的安排。如乙方发现甲方受检劳动者有代检等舞弊行为的，乙方有权拒绝甲方代检人员参加职业健康检查。5 .甲方应建立劳动者职业健康监护档案，并将受检劳动者的检查结果于收到职业健康检查表一周内如实书面告知受检者，并让劳动者签字确认留
3、档。6 .甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，并妥善安置.7 .在职业健康检查中发现需要进一步复查确定者，甲方应按乙方时间要求组织需要复查劳动者持加盖甲方公章的复查通知单前来复查。未按规定时间前来复查的，视为自动放弃，乙方按照最后一次检查结果做出主检判断并出具职业健康检查总结报告。8 .甲方负责督促受检劳动者按照相关规定完成职业健康检查。受检劳动者自动放弃必检项目的，乙方将不出具该受检劳动者职业健康检查报告，仅出具一般性体检报告。.乙方权利和义务1 .乙方依据职业健康检查管理办法、职业健康监护技术规范等确定职业健康检查项目。2 .乙方确保职业健康检查服务质量，重视职业健康检查时的服务
4、态度，为甲方受检人员提供职业健康检查上的便利。3 .乙方在接到甲方职业健康检查己全部结束后的书面通知，自体检结束最后一日起30个工作日内按规范出具职业健康检查总结报告。4 .对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。5 .乙方按照工作要求，将职业健康检查数据及相关信息录入“国家职业病及健康危害因素监测信息系统”和“江苏省职业病防治信息管理平台”等网络直报系统。四.甲、乙双方的约定1 .职业健康检查地点、职业健康检查时间及职业健康检查人数的约定：（1）双方约定本次健康检查地点为：O（2）职业健康检查日期及时间：O2 .甲方劳动者接触职业病危害因素名称：O3 .职业健康检查项目的约定：双方约定的职业健康检查方案（包括职业健康检查项目、收费标准）。4 .职业健康检查费用支付的约定：检查的费用按照江苏省物价局和江苏省卫生健康委颁布的江苏省医疗服务项目价格执行。职业健康检查结束时，由甲方在收到乙方开具的发票一月内付清。五 .协议有效期为签订协议之日起至双方全面履行完毕各自在本协议下的义务之日止。六 .本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字盖章后生效。甲方：（盖章）经办人（签字）：乙方（盖章）：经办人（签字）：
