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1、附录A（资料性）艾滋病病例报告责任书依据中华人民共和国传染病防治法和艾滋病防治条例，为做好艾滋病病例报告工作，减少感染艾滋病病毒造成的伤害和遏制艾滋病的进一步传播，病例报告实施单位与病例报告人员特签订本责任书。在实施病例报告工作中，病例报告人员应履行以下职责：1 .遵守国家艾滋病相关法律、法规，宣传国家艾滋病防治相关政策。2 .参加病例报告人员相关培训，掌握艾滋病报告相关信息和技能。3 .按病例报告工作要求，及时、准确完成病例报告工作。4 .根据需要，为病例提供宣传教育和干预服务，包括艾滋病防治相关知识，发放安全套，提供同伴教育、美沙酮药物维持治疗、母婴阻断等信息。5 .提供当地各种医疗服务信
2、息，并协助完成相关的医学转介服务。6 .按照国家艾滋病相关法律、法规要求对艾滋病病例的个人信息严格保密。病例报告人员签字病例报告实施单位单位负责人签字年月日附录B（资料性）艾滋病随访工作责任书依据中华人民共和国传染病防治法和艾滋病防治条例，为做好艾滋病病例随访管理工作，减少感染艾滋病病毒造成的伤害和艾滋病的进一步传播,及时、有效地为感染者提供关怀、支持和服务，随访实施单位与随访人员特签订本责任书。在实施随访工作中，随访人员应履行以下职责：1 .遵守国家艾滋病相关法律、法规，宣传国家艾滋病防治相关政策。2 .参加随访人员相关培训，掌握艾滋病随访相关信息和技能。3 .按随访工作要求，如期完成报告和
3、随访工作。4 .提供CD4T淋巴细胞和病毒载量检测报告服务，转介感染者到指定的疾病预防控制机构或医疗机构进行CDdT淋巴细胞和病毒载量检测。5 .完成艾滋病病例配偶/性伴追踪、告知和HIV检测。6 .提供宣传教育和干预服务，包括艾滋病防治相关知识，发放安全套，提供同伴教育、美沙酮药物维持治疗、母婴阻断等信息。7 .提供生活救助信息。8 .提供当地各种医疗服务信息，并协助完成相关的医学转介服务。9 .按照国家艾滋病相关法律、法规要求对艾滋病病例的个人信息严格保密。随访人员签字随访实施单位（盖章）单位负责人签字附录C（资料性）保密协议书根据艾滋病防治条例规定，公开艾滋病病毒感染者或其家属信息的，依
4、照传染病防治法的规定予以处罚。艾滋病病例报告和随访管理工作人员在工作过程中，获得的包括艾滋病感染者及其家属的姓名、身份证号、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息以及辖区内艾滋病疫情等相关信息，均属于本协议保密的内容，病例报告/随访人员应承担严格的保密义务。病例报告/随访实施单位与病例报告/随访人员就以上保密内容达成如下协议，病例报告/随访人员保证：1 .除因工作需要并得到病例报告/随访实施单位的指示外，不得以直接、间接口头或书面等形式向任何无关个人或单位提供保密信息；2 .不得复制或公开包含这些信息的文件或拷贝；3 .保管具有这些信息的电子文档时，应采取合理的加密措
5、施，不得在与工作无关的其他设备上拷贝、存储和使用这些信息；4 .保管具有这些信息的纸质文件时，需放置于专用位置并上锁，不允许与病例报告/随访管理工作无关的人员借阅；5 .离职或岗位调动后仍不得泄露任何保密信息。如因病例报告/随访人员的主观故意或过失造成保密信息泄露的，所造成的一切不良后果由其本人承担，病例报告/随访实施单位及相关机构有权追窕其相关的法律责任。本协议自双方签字之日起生效。病例报告/随访实施单位（盖章）单位负责人签字病例报告/随访人员签字附录D（资料性）艾滋病病毒阳性确证结果告知书为保护您和您家人的身体健康，保护公众健康，根据中华人民共和国传染病防治法和艾滋病防治条例等法规和政策的
6、相关要求，我们对您进行了艾滋病病毒抗体确证试验/核酸试验，已确认您感染了艾滋病病毒，现将相关信息通知如下：1 .根据我国法律规定，您及您的家人享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。根据国家“四免一关怀”和相关救助政策，对符合条件者，可享受免费CD41淋巴细胞检测、结核病筛查及治疗、国家免费艾滋病抗病毒治疗、母婴阻断、子女免费入学和生活救助等关怀服务。2 .根据我国法律规定，您应当履行以下义务：（1）接受医疗卫生机构或出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。（2）将艾滋病病毒感染或者艾滋病发病的事实及时告知配偶和与您有性关系的人。动员配偶和与您有性关系的人接受艾滋病抗体检测。如未告知
7、，导致配偶和与您有性关系的人感染艾滋病病毒，将承担相应法律责任。（3）就医时，将艾滋病病毒感染或者艾滋病发病的事实如实告知接诊医生。（4）采取必要的防护措施，防止将艾滋病病毒感染他人。根据国务院艾滋病防治条例第38条之规定“艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病”以及第62条之规定“故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任”。3 .定期随访检测，及早治疗。（1）及时进行CD4T淋巴细胞和病毒载量检测，定期接受随访，及时了解您的身体状况。（2）早治疗可以像正常人一样生活，并可以减少传播风险。建议您及早到抗病毒治疗机构接受国家免费抗病毒治疗。（3）不及
8、早治疗，会导致严重的机会性感染，增加后期治疗难度和费用，大大增加死亡风险。4 .根据国家有关规定，您的个人信息会严格保密，不会透露给任何无关单位和个人。告知机构名称：告知医生签字:联系电话：告知日期：艾滋病病毒阳性确证结果告知书（存根）本人（身份证号：）经过医务人员的告知和解释，已知晓本人艾滋病病毒感染状况及传播风险、预防知识、感染者的权利及义务、关怀救治信息和服务机构的信息。是否有配偶：有（配偶拟告知方式：本人告知医生告知口本人和医生共同告知）口无告知医生签字：检测对象（法定监护人）签字：告知日期：联系电话：告知机构盖章附录E（资料性）首次随访信息收集记录表（在己完成项目前口内打J,存入感染
9、者随访管理档案）确证阳性结果告知口核实传染病报告卡和艾滋病性病附卡内容 行为学信息收集口可能的感染途径时间地点口婚姻状况、性伴及性行为、安全套使用（填写至个案随访表） 医学咨询了解相关临床症状 结核病问卷筛查及检查（填写至个案随访表） 咨询并推荐抗病毒治疗 转介至抗病毒治疗点接受抗病毒治疗口健康教育与行为干预（针对不同人群） 避免危险行为 正确使用安全套口演示安全套正确使用方法 配偶/固定性伴告知 说明告知责任和义务，建议感染者本人尽快告知配偶口采取安全性行为，配偶/固定性伴及早检测 密切接触者追踪口预防艾滋病母婴传播信息口国家相关政策宣传口艾滋病防治相关政策 强调故意传播艾滋病病毒将承担的法
10、律责任 其他健康咨询 心理支持口日常护理 随访依从性咨询 随访和CD41淋巴细胞检测的意义口后续随访管理的工作内容、程序、频次口商定后续随访单位为：）经过医务人员的咨询，已获得上述的各项信息和首次随访人员签字：年月日本人（身份证号：服务，以后将定期接受后续随访。随访对象（法定监护人）签字：年月日附录F（资料性）后续随访信息收集记录表后续随访内容随访咨询口CD4细胞检测口病毒载量检测口配偶/固定性伴告知和HlV检测口密切接触者追踪口高危行为干预口结核问卷筛查及结核检查口推荐抗病毒治疗口治疗依从性咨询口预防艾滋病母婴传播信息的咨询口宣传国家相关政策口日常护理咨询口心理支持服务口有关减少歧视和保护隐私的咨询口逐项填写并核实随访表口登录艾滋病综合防治信息管理系统，上报个案随访表转介平台口抗病毒治疗机构口美沙酮维持治疗门诊口结核治疗机构口机会性感染治疗机构口母婴阻断机构口针具交换点口性病治疗机构口流出本地
