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1、功能失调性子宫出血（功血）诊疗规范内外生殖器无明显器质性病变，而是神经内分泌系统调节紊乱引起的异常子宫出血称为功血。分为无排卵型功血及有排卵型月经失调两大类。第一节无排卵型功血常见于青春期及围绝期妇女。【诊断标准】（一）临床表现1 .症状月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大出血，或先停经数月然后长时间持续出血。乏力、心悸等贫血症状。2 .体征程度不等的贫血貌，妇科检查一般无特殊，子宫大小正常或稍大。（二）辅助检查1 .血常规、出凝血时间、血小板、网织红细胞、尿常规、肝、肾功能、胸片、血沉检查。2 .基础体温测定：基础体温呈单相型。3 .阴道脱落细胞卵巢雌激素水平测定（非出血期，未
2、接受激素治疗）。4 .诊断性刮宫：子宫内膜病理学检查是明确诊断的最重要手段，多用于已婚者，未婚者如有必要可在麻醉下诊刮；在出血时刮宫，可达到诊断与止血的目的。功血的子宫内膜呈增生期变化；围绝经期妇女还可有子宫内膜单纯性增生、复杂性增生、萎缩性子宫内膜。5 .B超：除外生殖器其他病变，并可测宫内膜厚度。6 .宫腔镜：必要时可直视下活检。7 .激素测定：放免法测血中FSH.1.H、PR1.、E2P、T及甲状腺功能（T3、T八TSH）、肾上腺皮质功能（血、尿皮质醇等）。青春期功血FSH、1.H均低，围绝经期FSH升高。（三）鉴别诊断1 .生殖道器质性病变：阴道、宫颈恶性肿瘤，子宫肌瘤，子宫内膜癌，滋
3、养细胞肿瘤均可有阴道不规则出血，由病史、检查可以诊断，最终确诊依靠病理检查确诊。2 .全身性疾病：肝病、血液病、甲状腺、肾上腺、垂体疾病等均可以引起阴道不规则出血。通过病史、体格检查及血液化验可以诊断。3 .性激素使用不当：患者近期有使用性激素史，使用不当可以引起阴道不规则出血。【治疗原则】青春期患者可止血，调整周期，促排卵；围绝经期患者应止血，调整周期。（一）一般治疗注意休息，加强营养，给宫缩药(麦角新碱或缩宫素)，止血药，根据贫血程度给予补血药，必要时输血。(二)止血1 .青春期功血止血法多用大剂量雌激素止血后，逐渐减量，再用人工周期治疗。(I)雌激素促使子宫内膜修复而止血，根据出血严重程
4、度决定剂量大小，以下用药方案可供选择。苯甲酸雌二醇23mg肌注，每12小时一次(46mgd)或用苯甲酸雌二醇2mg肌注，每68小时一次(6-8mgd),注射12天内止血，止血后逐渐减量，每3天减一次，每次减药量不超过原用量的1/3,减到一定程度不能在注射时可改为口服己烯雌酚InIg每日3次共3天，再Img每日2次共3天，再减至lmgd,维持至血止后2025天，最后5天加用黄体酮1020TIg肌注每口一次共5天，或安宫黄体酮4mg每日2次共7天，最后雌孕激素同时停用，一周内则出现撤药性出血。适用于中量或多量出血时。口服己烯雌酚12mg每48小时一次，23天内血止，若血不止，可逐渐加量，血止后每3
5、天减量一次，每天减药量小于原剂量的1/3,最后每日0.5Ilng维持，余同前。也可将上述口服己烯雌酚Img改为服用妊马雌酮(倍美力)0.30.625mg.(2)孕激素使子宫内膜转变为分泌期，停药后撤药性出血后止血，适用于出血少，淋漓不断，无贫血现象者，亦称为“药物性刮宫”。黄体酮1020mg肌注，每日一次，共5天，或安宫黄体酮4mg,每日2次，共7天。2 .生育期功血止血法(1)常规应用刮宫止血，刮出物送病理检查。(2)大量孕激素使过度增生的内膜变为分泌期，停药后撤药性出血后止血。快诺酮(妇康片)2.5,每68小时一次，血止后逐渐减量至2.5mgd,维持2022天，也可用安宫黄体酮46mg每6
6、8小时一次,用法同上，同时应用少量雌激素(己烯雌酚0.250.5mgd)止血效果更好。(3)短效口服避孕药34片d,血止后逐渐减量至1片/d维持。(4)单用孕激素“药物性刮宫二3 .围绝经期功血止血法(1)刮宫：对围绝经期患者常规采用刮宫，可同时达到止血与诊断的目的，刮出物送病理检查。(2)孕激素：对出血少，淋漓不断者用法同青春期。对出血多者需用大剂量孕激素方可止血，以后逐渐减量，如块诺酮(妇康片)5mg、甲地孕酮(妇宁片)8mg或甲孕酮(安宫黄体酮)8IOmg,每68小时1次，用药34次后出血量明显减少或停止，改为8小时1次，再逐渐减量，每3天减1次，每次减药量不超过原用量的1/3,直至维持
7、量即烘诺酮2.55mg或甲地孕酮4mg,或安宫黄体酮46mg,每日1次，维持到血止后20天，停药后37天出现撤药性出血。(3)雄激素：改善充血状态，增加子宫肌壁螺旋动脉收缩能力，减少出血，可配合孕激素应用，不能单独用于止血，但可减少出血量，血止可停药，不必逐渐减量。(4)子宫切除术：如出血严重，经药物治疗无效者或不便随访者可行子宫切除或子宫内膜切除术。(三)调整周期1 .青春期功血(1)雌、孕激素序贯序法：撤药出血后第5天开始序贯法调整周期：己烯雌酚0.5lmg,也可服用妊马雌酮(倍美力)0.625mg,每口1次共21天，服药第17天始加用黄体酮IOmg肌注，每日一次共5天。或最后7天加用安宫
8、黄体酮4mg,每日2次共7天，可用23周期。(2)雌、孕激素合并应用：己烯雌酚0.5Ing或妊马雌酮(倍美力)0.3mg每日一次，和安宫黄体酮4mg每日1次，同时应用20天，停药后撤退出血。2 .生育期出血(1)单独应用孕激素黄体酮1020mg肌注每日1次共5天，或安宫黄体酮4mg每日2次共7天，在血止16天开始用。(2)无生育要求者应用避孕药。3 .围绝经期出血(1)孕、雄激素合并黄体酮IOmg及丙酸睾丸酮1020mg,每日肌注1次共5天，于预计下一次出血前8天开始注射(或用安宫黄体酮及甲基睾丸素口服亦可)。(2)雌、孕激素合并己烯雌酚0.5mg或妊马雌酮(倍美力)0.3mg每日1次和安宫黄
9、体酮4mg每口1次同时共用20天，于出血第5天开始。(四)促排卵用于青春期和生育期功血1 .氯米酚(克罗米芬)：50mg,每日一次，共5天，于月经第5日开始应用，如不排卵下周期可增至100mg,每口1次共5天，或延长时间，即用药710天，一般停药79天排卵，连续应用3个周期，应用期间试基础体温观察有无排卵及黄体功能，单独应用无效也可与绒毛膜促性腺激素等联用。2 .绒毛膜促性腺激素(HCG)：对内源性雌激素达一定水平的患者单用HCG模仿生理1.H高峰诱发排卵，当周期1416天B超发现卵泡接近成熟时用HCG5000-10000IU,肌注诱发排卵。3 .人绝经期促性腺激素(HMG)：它含有FSH和1
10、.H,出血止后，每日肌注HMGI2支至卵泡发育成熟，再用HCG5000100ooIU,肌注诱发排卵。4 .促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）:适用于氯米酚治疗效果不佳，又有生育要求者。先用GnRHa,8周后达到垂体去敏感作用，再用GnRHa脉冲治疗，或用HMG及HCG治疗。第二节排卵性月经失调常见于生育年龄的妇女，包括黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落和排卵期出血。一、黄体功能不足【诊断标准】症状与体征：月经周期缩短，不易受孕或易早期流产，妇科检查正常，基础体温双相，但高温持续时间910天或上升慢呈阶梯状，幅度低，子宫内膜反应分泌不足。【治疗原则】1 .黄体酮1020mg肌注每日1次共5天，
11、或用安宫黄体酮4mg每日2次共7天，于经前812天开始。2 .HCG500100OIU肌注每日1次或隔日1次共56次，于基础体温上升第3天开始注射。二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）【诊断标准】月经经期延长910天，血量多，基础体温双相下降缓慢，行经但体温未降近基线，于月经第5天刮宫仍可见有分泌期子宫内膜，为混合性宫内膜。【治疗原则】1 .孕激素同黄体功能不全用法，利用反馈使黄体及时萎缩。2 .HCG同黄体功能不全用法，促进黄体功能。3 .雌、孕激素序贯法同青春期功血调整周期。三、排卵期出血（月经中期出血）【诊断标准】月经中期少量出血24天，相当基础体温开始上升时，妇科检查正常，基础体温双相。【治疗原则】1 .少量出血者不需治疗。2 .预计出血前2天己烯雌酚0.5mg或妊马雌酮，每日1次共34天，或出血前2天用苯甲酸雌激素二醇Img肌注1次。3 .不要求生育者可用I或II号避孕药。4 .月经周期第10天始给快雌醇0.0050.0Img每日1次共10天。
