劳动能力鉴定申请书.docx

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劳动能力鉴定申请书申请人：王，男，年月日生，汉族，住市路号，系建筑工程有限公司职工。请求事项：请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定。事实与理由：年月日时左右，申请人在工地现场受伤，后经劳动局认定为工伤。申请人在人民医院住院治疗天，医生诊断为等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，生活部分不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，申请人特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。此致劳动能力鉴定委员会申请人：年月日