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赣卫科教验字201号江西省卫生健康委科技项目验收申请表项目名称：（盖章）经办人：（签字）承担单位：项目负责人：申请时间：申请受理日期：江西省卫生健康委员会二0一九年制注意事项1、申请验收项目需提供下列材料一式两份：验收申请表、工作报告、技术报告、合同书复印件、经费使用情况等。2、封面中的编号，申请受理日期等由任务下达单位填写。3、表中内容应如实填写，内容简介应言简意赅、突出重点。项目名称研究起止时间起始时间年月终止时间年月项目所属学科及代码学科1、目号项编1、2、2、3、3、项目类别()1、重大项目2、一般项目申请验收单位信息单位名称联系人联系电话12、联系地址邮政编码项目人员情况项目负责人姓名性别出生年月学历职务职称从事专业手机项目负责人简介（限300字）项目组主要参与人员姓名出生年月性别从事专业职称学历所在单位项目分工签名经费决算表收入支出科目预算数（万元）实际数（万兀）科目金额（万元）合H合计投静一、直接费用其他途在第资1设备费l）购置设备费l）自制设备费l）设备改造与租赁、材料费测试化验加工费I燃料动力费I差旅费1会议费国际合作与交流费I1专家咨询费1劳务费1其他支出二、间接费用管理费I绩效支出经单位财务部门意见：(单位财内容简介项目已完成的技术指标申请验收单位意见负责人（签字）：（盖章）日期：年月日任务下达单位意见负责人（签字）：（盖章）日期：年月日
