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青岛市社会医疗保险意外伤害申请表工作片M立（学校）：结算类型：住院口少年儿童、大学生门诊患者或代理人填写姓名：性别：年龄：身份证号：家庭地址：工作单位（学校）地址：受伤时间：年月日时受伤地点：首诊时间：年月日时首诊医院：现就诊医院：住院（门诊）号：意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：有无责任方（人）：有口无是否参加学校组织的集体活动受伤：口是口否是否申报工伤：口是口否本次外伤是否为已认定工伤复发：是否是否报警:110120报警人：电话：交通事故：是口否交通工具：口摩托车口电动车口自行车其他交警部门是否处理：是口否本人或法定监护人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。患者签字（或按手印）：代理人签字（或按手印）：代理人与伤者关系：联系电话：年月日外伤专科记录：诊断：外伤原因是否属实：首诊医师签字：医疗机构医保办审核意见：主任签字：（医保办盖章）“SRT-n士41乂_4乙I-u-j/、TfnAM乂aa-门口“N-X-+-U-Trr，八rrXlj-U-rm4f7*.n-1.医携帚念茂摘为发和笑材料头发手单位会窗遭等部湾徒明亮刁受伤施贪需渣州可种场肥2。珏中侪万
