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1、重庆市农产品质量安全检测机构考核/、CflT1.申请书首次口复查口扩项口其他口申请考核机构名称（公章）：主管部门名称（公章）：申请日期：年月日重庆市农业农村委员会制一、申请考核机构概况申请考核机构名称注册地址法定代表人职务联系电话负责人职务联系电话联系人职务联系电话邮箱邮政编码所属法人单位名称（若申请考核机构是独立法人单位的此项不填）单位地址法定代表人联系电话上级主管部门名称（若无主管部门的此项不填）考核机构设施特点固定口临时口可移动口多场所口法人类别独立法人机构社团法人口事业法人口企业法人口其他口所属法人机构社团法人口事业法人口企业法人口其他口二、申请考核类型及证书状况申请考核类型首次口复查
2、口扩项口其他口申请考核专业类别农产品检测口农药检测口兽药检测口饲料检测口产地环境检测口肥料检测口土壤检测口动物疫病口获取证书情况检验检测机构资质认定合格证书编号检验检测机构资质认定合格证书有效截止日期机构考核合格证书编号（复查、扩项填写）机构考核合格证书有效截止日期（复查、扩项填写）三、申请考核机构姿源人员情况机构总人数占总人数比例（%）专圾术人员及比例高级专业技术职称人数中级专业技术职称人数初级专业技术职称人数其4也人员人数机构负责人姓名性别职务职称手机授权签字人检验报告授权签字人数姓名性别职务/职称签字领域识别（签字）资产情况设备固定资产原值（万元）设备总数（台/套）产权状况自有%租用口%
3、合资口%检测室情况检测场所地点（多场所应分别填写）本次新申请地点（适用时）总面积（m2）m2金室面积m2恒温面积（m2）m2检测室产权状况自有%租用口合资%户外检测场地面积（m2）m2田间试验或养殖区m2四、近六年能力验证情况年至年，本实验室共参加能力验证一次，涉及一个项目，一个参数，其中一个参数的能力验证为满意，一个参数的能力验证为离群,一个参数的能力验证为可疑。年至年，本实验室参加能力验证和比对试验涉及的项目占申请机构考核的项目数量的一_%,涉及的参数占申请机构考核的参数数量的一五附表附表1:检验检测能力申请表附表2:授权签字人申请一览表附表2-1:授权签字人基本信息表附表3:组织机构框架
4、图附表4:检验检测人员基本信息一览表附表5:仪器设备（标准物质）配置及其检定/校准一览表六、随申力青书提交的其他资料情况其他申请资斗情况1 .近两年内的典型检验报告（每个申请类别1份）2 .质量手册（1套，适用于首次评审,须同时提交电子版）3 .程序文件与管理制度（1套，适用于首次评审，须同时提交电子版）4 .作业指导书（目录，适用于首次评审，须同时提交电子版）5 .法人地位证明文件（适用于首次、复查评审）:5-1.营业执照/法人证书（复印件,独立法人适用）5-2.所属法人单位法律地位证明文件（复印件,非独立法人适用）5-3.法定代表人授权文件（复印件,非独立法人适用）6 .机构设置的批文（复
5、印件,适用时）7 .机构负责人任命文件（复印件）8 .固定场所产权/使用权证明（复印件）9 .质量负责人/技术负责人任命文件（复印件）10 .机构人员岗位设置文件（复印件）I1.近六年已参加能力验证情况（复印件）12 .农产品质量安全检测机f勾考核（CAT1.）合格证书及附表（复印件，首次申请除外）13 .检验检测机构资质认定（CMA）合格证书及附表（复印件，适用时）14 .技术负责人和质量负责人技术职称证书（复印件）15 .技术人员上岗证（复印件）16 .管理体系内审记录（适用于首次、复查评审）17 .管理评审记录（适用于首次、复查评审）纸质版电子版注：随申请书提交的其他资料请按上述顺附本申
6、请书后f三交。七、申请考核机构自我承诺1.本检验检测机构及人员遵守中华人民共和农产品质量安全法、农产品质量安全检测机构考核办法、重庆市农产品质量安全检测机构考核实施细则等法律法规的规定，遵循客观独立、公平公正、诚信原则，格守职业道德，承担社会责任，独立于出具的检验检测数据、结果所涉及的利益相关各方，不受任何可能干扰技术判断因素的影响，未参与与检验检测项目或者类似的竞争性项目有关系的生产、销售、安装、使用形钳P等活动,确保检3佥检贝啜据、结果的真实、客观、准确。2 .本检验检测机构符合农产品质量安全检测机构考核办法、重庆市农产品质量安全检测机构考核实施细则及相关评审补充要求的基本条件、管理要求和
7、技术要求。3 .本检验检测机构保证所提交的申请内容和信息均为真实有效。4 .本检验检测机构申请农产品质量安全检测机构考核的人员、设备、设施、环境等技术条件均真实有效。5 .本检验检测机构从事检验检测活动的人员未同时在两个以上检验检测机构执业。申请考核机构法定代表人签字：年月曰申请考核机构被授权人签字（适用时）：年月曰申请单位意见（申请考核机构是独立法人的需法人签字，非独立法人的需机构负责人签字）负责人（签字）：（单位盖章）年月曰所属法人单位意见（申请考核机构是非独立法人的需填写此项）法定代表人（签字）：（单位盖章）年月曰地方农业农村行政主管部门意见（适用时）负责人（签字）：（单位盖章）年月曰检
8、验检测能力申请表申请机构地址：第页，共页序号检测产品/类别检测项目/参数检测依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称11.11.21322.12.22.3注：检测产品（项目）/类别按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，在说明中注明能检或不能检的参数名称；申请机构考核的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在说明”中予以注明；限制范围或说明指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制；多场所的实验室，应按地点分别填写本表
9、。授权签字人申请一览表申请机构地址：第页，共页序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名123注：多场所的质检机构，应按照不同场所分别填写此表。机构负责人签名：附表2-1授权签字人基本信息表实验室名称：姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：工作单位：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张。组织机构框架图注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（
10、属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；检验检测人员基本信息一览表序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限本岗位年限具体岗位备注123申请机构地址:第页，共页注：技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在备注栏注明。仪器设备（标准物质）配置及其检定/校准一览表申请机构地址:第页，共页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式检定有效日期最近检定时间测量范围准确度等级/不确定度序号名称123注：申请时，该表的前五列与申请检测项目一览表对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。溯源方式填写:检定、校准、自校准等。
