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1、防止返贫监测帮扶重点户排查表一、户基本信息市县乡（镇）行政村自然村屯户主姓名：证件号码：联系电话：家庭人口数:农户属性：脱贫户口已消除风险监测对象一般农户访问方式：口入户口电话或微信口通过邻居或亲戚（代答）其他重点户类型：口受疫情灾情影响较大且收入下降明显的农户口2022年新增危房户、危房改造户口2O23年计划危房改造户口务工不稳定农户口安全饮水未保障农户匚新增的因病、因残、因学等导致基本生活出现严重困难农户口审计暗访指出问题户口2022年监测对象清退户2022年以来新识别和新申请低保户口自主申报或信访反映生活困难的农户口重点区域农户口其他：二、风险排查情况Al家庭主要住房存在安全隐患是否A2
2、家里有重病人、长期慢性病人或残疾人且有持续较大支出是否A3家里教育支出相对较大是否A4饮水存在安全隐患匚是否A5低保户或特殊困难群体是否A6家中无劳动力或缺少劳动力是否A7产业失败口是否A8家庭遭受自然灾害或突发意外事故是否A9务工就业不稳是否AlO家庭条件感官较差，收入较低是否All受疫情灾情影响较大，收入下降明显口是否A12存在其他风险是否三、家庭情况务工、务农人数（人）弱、半劳动力（人）丧失、无劳动力（人）重残（一二级残疾）和智力（精神残疾（人）大病重病（人）支出较大的长期慢性病（人）义务教育阶段学生（人）非义务教育阶段学生（人）享受低保（人）享受特困（人）家庭刚性支出（元）家庭人均纯收
3、入（元）其他情况补充:四、核查结论门按程序纳入监测管理持续关注，暂不纳入属于危房户、危房改造户未纳入原因：口1.长期租房或借住亲友家；口2.历年实际已经完成危房改造；口3.抗震改造；口4.拥有多处住房；口5.其他：属于新识别和新申请低保户未纳入原因：口6.收入虽稍低，但实际无返贫风险；口7.其他：属于安全饮水未保障未纳入原因：口8.可以依靠自身能力解决；口9.其他：属于因病、因残、因学、因疫情、因灾、因务工就业不稳等导致刚性支出较大或收入大幅缩减户未纳入原因：口10.未导致基本生活出现严重困难；口11.其他：属于其他类未纳入原因：口12启治区乡村振兴局关于调整优化防止返贫监测工作流程的通知（桂乡振发（2022）7号）规定不宜纳入的8种情形;口13.其他:填表人（签字）：农户（签字或按手印）：填表日期：年月日
