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1、高空作业风险评估调查表（注，分别为每个高空作业场所及任务填写该调查表,若该场所基于行走/工作表面检查，现有操纵手段足以有效实现坠落防护/保护的,可作为例外，在清单中列出，并标注.例外.）公司/部门：维修调查日期：编号：OCVYH-WH-006高空作业管理员：审核人：调查负责人1.高空作业的场所、任务及描述：场所或任务的清单编号：006场所描述：成品包装区任务描述:托板包装台上方维修保养垂直坠落高度（米）:3m.描述出入提升的作业区域的方式，包括转运点:：垂直爬梯是否存在与转移相关的其它高空作业危险？是口否如是，请将其列在完整的高处作业风险评估中2.福空炸虫危险:（检杳以下每项危险因索）地面开口
2、（轨道）车辆装卸站口沟渠/坑洼堵面开口口暖通设备/冷却器楼梯井货车装卸区域口机械/设备的顶部桥式起重H1./吊机提升的工作平台脚手架（所有类型）口坑井口提升的行走面/狭小过道固定式金属扶梯（地面以上）口转运点屋顶边缘作业口移动扶梯上的作业口斜坡或桥架（圈选）口天窗口提升的装运坞楼层夹层储存容器口动力空中工作平台受限空间储料仓动力剪式升降台高的储货货架（水）塔口叉车的提升作业篮口传送带（地面或屋顶上的）活门翻斗货车口库存馈送机口吊机井/台架区域旋转楼梯固定式金属扶梯（地面以下）电线杆/灯杆口（进料）斜槽临时地面开口口维护任务：口施工任务：口十分规作业（指明：）口其他提升的表面或暴露：3.年填条件
3、（检查适用的环境条件）口室内口室外任务开展的时间：口上午口卜.午任务持续时间：是否提供照明？是否照明是否充实？口是否结冰或潮湿表面口酷寒或灼热口腐蚀口振动口不平的表面口尖锐的边缘/物体风（大于5级）口受限;限制的工作区域口匏近输电线路灯危险区域高噪音绊倒隐患产生热的操作清洁管理问题口偏远的位置污染物的问题口热的工作面/物体口火花或明火其他：4.其他作业考虑因索：工人在上下扶梯或进行高空作业时是否将要操作或抓提工具或其它物体？是否是否已有规程要求防止在高空作业时防止物件掉落，从而保护卜面的作业人员？（如密目安全网、标志、监护人员、障碍、其他警示、工作安排等）是否是否在高空作业下方直接存在危险的操
4、作、工艺段、设备及材料，而可能在人员坠落时触碰见人员？是否若选择是，请指出：5.现有管控手段：（检查目前所有适当的管控手B预防捕获警告口标准栏杆口个人坠落防护系统口警告标识安全门悬挂系统旗（灯）警告线口安全链口限位系统口安全监护人口额定的波纹钢板/盖板口可收缩装置口培训（机械）防护紧急下降装置书面方案或规程楼梯扶手指定的额定的锚固点进入许可天窗的便防护口经工程设计的水平生命线两人同行制度扶梯近地把手口垂直生命线：受控访问区域口扶梯护笼口扶梯安全装置锁定的门其他:垂直楼梯口安全网口指定的区域其他：其他：其他：6.基于当前条件的风险等级评估：(使用括号内的环分)可能性(操纵有效性)接触的频率严重性
5、(伤害程度)口高一无操纵(15)口经常一每日(13)致命伤害(50)中高-无保证(9)口时常-每周或每月(10)口伤残损伤(永久或部分)(40)中等-保证不足(4)口偶尔-每月至每年(7)口完全恢竟但无法工作或限制工作(25)低-休止保证(1)极少-少于每年一次(4)急救或简单医疗即可恢复正常工作(10)极低-可接受保证(0.5)风险评分=(可能性评分+风险频率评分)X严重性评分风险评分=(1+10)x25=275危险工作的团队或职业划分：生产或工艺操作人员口承包商维修人员口监理其他:寻常涉及上述危险工作的员工人数：口无口6-101-5多于10人工作历史因素： 此危险工作是否有过往工伤报告或未
6、遂事件报告的记录？口是口否 此危险工作是否有过往法律行为记录(如看法或工人投诉等)？是否 此危险工作是否有过往工伤损失记录？是否7.减轻危险的推?F操纵措Ak：(根据坠落防护操纵级别列明所有的指谛，包括完成日勤I-消除日期2-预防日期3-捕获日期4-警告日期1.1.垂直爬梯1.10.1安全带1.10.1.对高空作业培训1.10.2.2.2.固定的锚点1.10.2.作业区域：标识，隔离，1.10.3.3.3.3.4.4.4.4.5.5.5.5.口无需采取措施口无需采取措施口无需采取措施无需采取措施其他看法或建议：8.插入提升的作业区域的图片或图表可能性严重性发生频率得分555125444643332722281111绿色-可以疏忽的风险-操纵部分供参考黄色-风险操纵的措施必需执行红色无法接受-该风险无法接受严重性接触频率可能性灾难性的风险（5分）十分高（5分）极高（5分）致命伤害经常-每日无操纵重大风险（4分）高（4分）K（4分）伤残损伤（永久或部分）时常-每周或每月中高-无保证严重风险（3分）一般（3分）中等（3分）完全恢复但无法工作或限制工作偶尔-每月至每年中等-保证不足小风险（2分）偶尔（2分）低（2分）急救或简单医疗即可恢复正常工作极少-少于每年一次低-休止性保证没有风险（1分）几乎不（1分）不太可能（1分）基本不会受到伤害几乎不一数年一次极低一可基本保证
