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1、原位机器人辅助肾移植的手术技术和初步结果2024原位肾移植（KT）已被提议作为不符合异位KT条件的患者的一种选择。在这种情况下，原位机器人辅助KT（ORAKT）代表了一种新型的、微创的开放方法替代方案。在这里，我们描述了最大的ORAKT系列患者，重点关注手术技术、围手术期手术结果和功能结果。方法我们查询了来自三个转诊中心的前瞻性数据库，以确定接受ORAKT的患者，并评估手术和功能结局。主要发现和局限性总体而言，在2020年1月至2023年8月期间进行了16次ORAKT手术。这些涉及心血管死亡后的四名供体、脑死亡后的五名供体和七名活体供体。所有ORAKT手术均在左肾窝进行。ORAKT的适应证是器
2、外血管广泛钙化（100%）,通常与既往KT相关（31%）。中位手术时间为295分钟（四分位距IQR268-360）,中位复温时间为48分钟（IQR4054）。2例（12%）发生转为开放手术，2例（12%）观察到移植功能延迟。11例患者（69%）发生术后并发症，3例（18%）出现Clavien-Dindo11级并发症。在中位随访9个月（IQR7-17）时，14例患者的移植物功能正常，中位肌SF为1.49mg/dl（IQR1.36-1.72）。结论和临床意义尽管ORAKT是一项具有挑战性的手术，但对于不符合异位KT条件的个体来说，它代表了一种可行的选择，并产生了有利的围手术期和中期功能结果。患者总
3、结我们评估了原位机器人辅助肾移植（KT）的结局，其中天然肾脏被移除，供体肾脏被移植到其位置，在不符合异位KT条件的患者中，其中天然肾脏留在原位，供体肾脏被移植到一个新的位置。我们发现机器人辅助手术是传统开放手术的一种安全可行的原位KT替代方案。Portplacement图1.详细概述了原位机器人辅助肾移植期间输液港放置、血管吻合和输尿管吻合的潜在选择。患者被置于右侧褥疮位。原位肾移植使用两种不同的四臂端口配置进行。（八）机器人端口：将一个左肋下8毫米端口和两个额外的8毫米端口放置在左侧直肠旁线的水平。在左侧腰部区域或左侧微窝处切开一个5-8厘米的切口，用于手动辅助装置，并插入一个或两个用于助手
4、的12毫米端口。（B）血管重建：对于静脉吻合术，所有病例均进行移植物与左肾静脉之间的端对端吻合术;对于动脉吻合，使用天然脾动脉或左肾动脉进行端到端吻合。（C）输尿管吻合术主要采用端对端肾盂输尿管或侧对侧输尿管吻合术进行。值得注意的是，在一个病例中，当放置在左骼窝水平时，根据1.ich-Gregoir技术通过手动辅助装置的切口进行输尿管再植。End-to-odspnicndraftrtrynatocnosis图2.原位机器人辅助肾移植过程中不同血管和输尿管吻合的术中图像,包括自体肾静脉和移植静脉之间的端对端吻合;脾动脉和移植动脉之间的端对端吻合术;自体肾动脉和移植动脉之间的端对端吻合;自体输尿管
5、和移植物输尿管之间的侧对侧吻合;和肾盂输尿管吻合术。微创方法彻底改变了各种外科手术，并改善了患者的术后预后11。在过去十年中，机器人手术的广泛采用为RAKT铺平了道路，以减轻与KT相关的发病率，并将微创手术的益处扩大到免疫功能低下和脆弱的患者13,17oKT候选者的范围也发生了变化，其特点是等待名单上的老年患者患病率增加，主要归因于严重的全身合并症。这种转变强调了KT1、218、19对创新策略和手术方法的需求。鉴于这些变化的动态，有理由将受储血管水平严重动脉粥样硬化影响的终末期肾病患者（一种阻碍异位KT的疾病）视为原位KT的候选者1,2,5,7,8,18.鉴于微创手术的潜在益处以及减轻与开放手
6、术相关的发病率的目标，ORAKT最近被提出为一种有前途的方法,并可能扩大KT的候选者数量,7,8,9,lloGil-Vernet等于1989年首次报道了原位KT通过腹膜后开放入路进行。尽管其概念上很有希望，但全球报道的有限经验显示，与“标准”异位KT相比，围手术期并发症的风险更高5,6,7,8o继2021年首次报告病例后12,ORAKT已在选定的欧洲转诊中心实施，以尽量减少术后发病率。据我们所知，我们的研究代表了接受ORAKT治疗的最大系列患者，并为KT外科医生和泌尿科医生提供了相关的见解。首先，我们的研究结果表明，ORAKT是一种可行且可重复的手术，可以由在机器人手术和RAKT方面具有丰富经
7、验的外科医生进行。由于原位KT的候选者通常是高度合并症的患者，具有潜在的术后并发症高风险，因此实施微创手术在该领域可能特别有价值。根据我们的经验，ORAKT可以使用来自活着和已故供体的右侧和左侧移植物成功进行。理想情况下，移植物应没有血管异常，或者应允许通过单动脉和静脉吻合口进行血管重建，以最大限度地减少复温时间和整体手术复杂性。其次，我们的数据证明了该手术的安全性，反映在19%的总体高级别术后并发症发生率上，这与之前的结果相当或更好5,7o尽管活体供体在我们研究中使用的移植物中占更大比例(44%),可能有助于良好的术后结局，但与ORAKT相关的泌尿系统和血管并发症的发生率低于通过开放方法治疗
8、的患者的报道5,7o具体而言，虽然泌尿系统并发症与文献报道一致(12.5%)7,但血管并发症的比例(9.6%)低于既往研究(高达19%)7o这些结果表明，机器人手术在KT中具有潜在的新适应症，因为机器人方法可能有助于降低术后并发症的风险,特别是对于传统上被认为不适合异位KT的患者3。值得注意的是，对于影响储血管的严重动脉粥样硬化的高度选择病例，已经提出动脉内切除术和动脉重建术以允许异位KT20,21。然而,迄今为止的证据有限，正如Spaggiari等20所报道的那样，并发症发生率高达26.1%。第三，尽管缺乏标准化，但我们的研究详细概述了ORAKT的主要手术步骤，并报告了具体的手术细微差别。凭
9、借机器人手术和开放性原位KT方面的专业知识，经验丰富的外科医生可以根据特定的受体和移植物相关因素定制手术管理。机器人辅助方法的实施具有多种优势11,包括三维视觉、高放大倍率、消除手部震颤、EndO-WriSt技术和更好的外科医生舒适度。原位KT的手术部位明显比异位KT更深，这解释了对后者的偏好。当使用机器人方法时，这种区别会大大减少，因为深度的变化影响相对较小。此外，机器人方法可能与血管操作过程中的最小创伤以及更精确的血管吻合有关，因此可以潜在地降低术后主要并发症的总体风险。考虑到ORAKT的复杂性和原位KT的候选者数量相对较少（补充表2）,对这些患者进行集中治疗是重中之重。理想情况下，应为此
10、类复杂病例实施国家（和/或国际）专用途径，以发展特定的外科和医学专业知识，最大限度地降低术中和术后并发症的风险，优化术后管理，并扩大KT候选人的适应症。尽管它很新颖，但我们的研究并非没有局限性。首先，这是对前瞻性维护数据集的回顾性分析，该数据集包含来自三个欧洲中心的数据。其次，手术技术没有标准化，每个团队都引入了特定的细微差别。考虑到原位KT的病例量少，原位KT的候选者数量少，手术技术无法根据IDEA1.的建议进行标准化，而是根据我们大容量的KT和机器人手术中心的开放KT的既往经验进行设计22。与异位RAKT领域相呼应，有必要进行更大规模的研究，评估外科医生的学习曲线，并开发标准化的培训途径，包括用于模拟和动物模型的新型工具23,24o第三，没有与“传统”开放方法进行比较。最后，ORAKT手术由在机器人手术和KT方面经验丰富的外科医生执行，这限制了我们结果的潜在普遍性。5.结论我们的研究提供了关于。RAKT对不符合异位KT条件的患者的安全性和可行性的初步证据，依赖于有史以来报道的最大系列。需要更大规模的多中心研究和更长的随访时间来证实我们的结果，标准化手术技术并评估ORAKT在当前临床实践中的潜在作用。
