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1、2024洋地黄中毒的表现和治疗(附图表)洋地黄类药物的用法洋地黄类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。近几年，随着心力衰竭治疗理念的转变，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花甘、洋地黄毒甘、毒毛花昔K(四种药物的特点见表D,其中，地高辛为口服制剂，去乙酰毛花甘和毒毛花昔K为静脉制剂，而洋地黄毒昔既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花昔。表1.不同洋地黄类药物的药代动力学卜物口服吸收冬给药&方式蛋白结合率()起效时间(min)达峰时间（三）
2、持续时间半衰期主要代谢途径地高辛75口服20-503CH1202347d36h肾脏去乙酰毛花苗低静脉2510-301-325h3336h肾脏洋地黄毒昔96口服/静脉95口服：60-240静脉：30口服：814静脉：48长79d肝脏毒毛花HK低静脉55-151214d21h肾脏除了正性肌力作用外，洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用.目前临床上洋地黄类药物主要适应证包括：地高辛可用于房颤患者的心室率控制；房颤伴快速心室率合并心衰者(1.VEF40%)可选用静脉洋地黄类药物。洋地黄类药物中毒的原因洋
3、地黄常与利尿剂、血管扩张剂、抗心律失常药物合用，有些药物可改变洋地黄在血液及心肌中的浓度，有些药物则可改变心脏对洋地黄的敏感性。(1)与利尿剂合用洋地黄与利尿剂合用时，由于利尿剂可造成血清电解质浓度改变，从而使心肌对洋地黄的敏感性增加，易导致洋地黄中毒。排钾性利尿剂可造成低钾血症，容易引起洋地黄中毒，但血清钾水平并不能完全反映心肌内是否缺钾，因此应该用心电图来反映低钾的情况。低血钾除了本身可引起心律失常外，也可促使洋地黄引起心律失常。此外，利尿剂还能导致低镁血症，诱发洋地黄中毒。睡嗪类利尿剂可引起高钙血症，由于钙离子与洋地黄均能抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶，两者有协同作用,故钙剂能增加洋地
4、黄的毒性。(2)与胺碘酮合用胺碘酮可影响地高辛从肾小管排泄，降低机体对地高辛的清除作用。此外,胺碘酮可将地高辛从其结合部位置换出来，使地高辛在血液中浓度升高，易引起中毒症状。若每日加用胺碘酮600mg,连用一周，血浆地高辛浓度可升高69%。胺碘酮半衰期很长，即使停药后对地高辛的影响作用也会持续很久。如二者合用，地高辛的剂量应减半。(3)与奎尼丁合用奎尼丁可降低地高辛的清除率，并使地高辛在体内重新分布，置换与组织结合的地高辛，使血清地高辛浓度增加23倍。二者合用可引起地高辛中毒，故合用时地高辛的剂量应减半。(4)与维拉帕米合用维拉帕米可降低地高辛的清除率，使血清地高辛的浓度增加70%,二者合用易
5、致严重心动过缓，甚至心脏停搏。如二者合用，地高辛剂量应减半。(5)与普罗帕酮合用普罗帕酮可使血清地高辛的浓度增加37%,这与地高辛的肾清除率降低有关，二者合用可导致血清浓度升高，亦应减少地高辛剂量。(6)与硝苯地平合用硝苯地平可降低地高辛的肾清除率29%,使血清地高辛浓度增加43%,但也有人认为二者没有明显的相互作用。(7)与儿茶酚胺类合用儿茶酚胺与地高辛合用易引起心律失常，故一般不宜合用。(8)与口服抗生素合用抗生素可抑制肠内细菌，减少地高辛的降解，导致其生物利用度提高，地高辛血药浓度增加。洋地黄类药物中毒的识别洋地黄类药物治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其
6、吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。临床上，洋地黄类药物中毒的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地黄类药物中毒的方法。1 .牢记洋地黄类药物中毒的临床表现洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：表2.洋地黄类药物中毒的临床表现分类Ifi床:多源性室性早搏（呈二、三联律）、窦性心心脏表现动过缓、房室传导阻滞，严重时发生室性心动过速（双向性室速）和心室颤动等胃肠道症状厌食
7、、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等需外视觉异常视物模糊、黄视、绿视等神经系统症状头痛、头晕、失眠、昏睡、澹妄等值得一提的是，服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变（见图1）,特征包括：ST段下垂;T波振幅降低及双相;QT间期缩短；U波振幅增加;PR间期延长。由于这样的心电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为长柄勺样ST段改变（亦称鱼钩样改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物，而不能说明已经发生了洋地黄中毒。图1.洋地黄类药物引起的长柄勺样ST段改变图源：临床心电学杂志ST段压低的形态，还是具有一些特点，就像一个个反着的对号（图2）,或者一撇精致的小胡子。
8、说到这里，我想大家都猜到了我在怀疑什么，没错，就是地高辛中毒。内科教材上曾描述洋地黄效应为ST段呈鱼钩样改变，我们不管它到底是鱼钩也好、反对号也好，或者就是那一撇性感的小胡子神经精神症状：头痛、乏力、倦怠；消化系统症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐等；视觉改变：黄视、绿视，也有人描述为看东西有一层发亮的光晕，就像梵高的星空一样（图3）;心律失常：这是地高辛中毒最严重的表现，可以出现各种各样的心律失常。2 .及时检测血药浓度上文说到，洋地黄类药物治疗窗窄，且影响血药浓度的因素众多，因此应用此类药物（尤其是长期口服地高辛）时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛12周后监测，每13个月复查。应在服用地高辛
9、至少68h后抽血，建议血药浓度维持在0.50.9ug1.之间。临床上，一旦怀疑地高辛中毒的可能，应及时检测血药浓度。地高辛中毒不良反应常出现于地高辛血药浓度2.0ug/1.时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。因此地高辛不良反应及中毒的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。洋地黄类药物中毒心律失常原因另外一个让我们认识到地高辛中毒的，是心电图上出现的频发室早，ST段的改变可以是洋地黄效应，但频发室早的出现，往往是洋地黄中毒的表现。地高辛的电生理作用体现在两个方面：减慢传导；增加自律性。地高辛中毒后的心律失常表现，也来源于此。减慢传导，是指减慢窦房结
10、到心房的传导，以及心房到心室的传导，前者造成窦房传导阻滞，后者造成房室传导阻滞。而增加自律性，和地高辛促进Na、Ca交换，造成触发活动增加有关，使得具有自律性的组织，自律性增强，以及本没有自律性的组织，出现自律性。自律性增加可以出现在心房、心室以及房室交界区的各个水平，相应地表现为房速、室速和交界区心动过速，其中以室性早搏最为常见。这种有快有慢，自相矛盾的心电图特点，是我们识别地高辛中毒的一大关键。洋地黄类药物中毒的处理为尽量避免及减少出现洋地黄中毒，必须全面了解患者的情况分析中毒的高危因素，并严格掌握洋地黄的适应证、禁忌证及中毒临床表现，用药期间密切观察患者的症状与心电图改变，有条件的测定血
11、药浓度，及时调整剂量。确定洋地黄中毒后应立即停用洋地黄，至少停23天，最好停1周；并尽量停用排钾利尿剂。可疑洋地黄中毒时也应按中毒处理。轻度洋地黄中毒停药后一般无需特殊治疗，仅在出现严重心律失常时才考虑用药物治疗，具体包括：对洋地黄中毒引起的各种房性或室性快速心律失常，但凡无禁忌，可予氯化钾口服或稀释后静滴，一般口服氯化钾Ig每日两次或者氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖溶液50Oml静脉滴注。但是需要注意的是，若患者伴有肾功能不全或重度房室传导阻滞，则不宜用钾盐。苯妥英钠是治疗洋地黄中毒所致各种心律失常最安全有效的药物。首剂125250mg以注射用水或生理盐水1020ml稀释后515分钟静脉
12、注射，无效时可每510分钟静脉注射100mg,共23次。见效后每6小时口服50-100mg,维持23天。对伴有低镁血症者可静脉补充硫酸镁。治疗洋地黄中毒所致的室性心律失常，可予以利多卡因，先50mg静推，见效后静脉点滴维持。阿托品可用于治疗洋地黄中毒所致的缓慢型心律失常，如严重窦缓、窦房及房室传导阻滞等,首剂Img静推,以后根据病情每24小时予0.5lmg静推，若无效可安装临时心脏起搏器。地高辛特异性抗体Fab片段广泛地分布于组织中，将地高辛从心脏组织结合位点上置换出来。临床应用适应证包括：严重室性心律失常；阿托品治疗无效的心动过缓；血钾升高（特别是血钾5.5mmol1.）;地高辛稳态血清浓度
13、：成人10ug1.,儿童0.5ug1.;单次的摄入量：成人10mg或儿童4mg;联合应用钙通道阻滞药和受体阻滞剂；心脏骤停；临床状态差或临床状态迅速恶化。Fab的所需剂量可按两种方式计算：如果已知摄取的地高辛剂量，剂量(瓶数)=人体摄入的地高辛总量(mg)/0.5mg;如果已知达到稳态的地高辛血药浓度，剂量(瓶数)=血清地高辛浓度(mgm1.)X体重(kg)100o参考文献：1MDick,JCurwin,DTepper.DigitaHSIntoXiCationRecognitionandManagement.JClinPharmacol.1991;31(5):444-7.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.洋地黄类药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志.2019;47(11):857-864.葛培培.长柄勺样ST段改变.临床心电学杂志.2018;27(2):156.邱泽武，王汉斌，黄韶清.洋地黄类药物中毒的诊断与治疗.药物不良反应杂志.2002;钮4):241-243.王风芝.洋地黄类药物临床应用指导.中国社区医师.2012;(1):13.
