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1、2024儿童术后咽喉疼痛的研究进展(全文)术后咽喉疼痛(postoperativesorethroat,POST)是围手术期较为常见的并发症，主要原因是全麻过程中喉镜置入及气管插管时引起的咽喉部及气道黏膜的损伤。研究表明，儿童中POST的发生率为7.9%41.0%.与成年人比较，儿童对疼痛的耐受能力差，过强的疼痛刺激可导致儿童拒绝进食、心率增快、血压升高、体动反应剧烈，影响术后恢复，降低家属的满意度。近年来，随着舒适化医疗的不断发展，如何有效预防POSTz改善患者预后是关注的焦点。故本文对儿童PoST的评估方法、影响因素及防治措施等进行综述，为麻醉医师制定相应的干预措施提供参考。1儿童POST
2、的评估目前临床上主要采用四点分类疼痛量表来评估儿童POST的严重程度，也有部分学者采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)量表和Wong-Baker量表来进行评估。四点分类疼痛量表主要通过儿童不同的临床表现对疼痛进行分级，该方法客观性较强，可信度较高，易于临床医师接受，适用于能正常沟通交流的儿童。VAS量表要求儿童在直线相应的位置做标记来表示疼痛的程度该方法主观性较强适用于3岁以上的儿童。Wong-Baker量表主要是通过对儿童面部表情评分进行疼痛分级，该方法较为直观，需要儿童具备一定的思维能力，适用于3岁以上的儿童。因此在临床工作中需根据儿童实际情况选择合适的评估
3、方法。2POST在儿童中的影响因素2.1 自身因素儿童的气道与成年人有着明显的不同。对于新生儿而言，头部占身体的比例大，颈部短，仰卧时颈部过度屈曲，使口、咽和喉三条轴线的对齐受到阻碍；同时儿童的舌体大，喉头位置高，咽喉部呈漏斗型，而会厌呈U形，这些独特的解剖因素均可能导致喉镜暴露及气管插管困难。此外，扁桃体肥大是儿童时期较为常见的疾病，其在口咽腔中占据了较大的空间，增加了喉镜暴露及气管插管的难度。所以儿童自身的解剖特点就增加了气管插管时咽喉、气道黏膜损伤的风险。有研究表明，儿童术前患有上呼吸道感染可能更容易诱发POST等呼吸系统不良事件。患上呼吸道感染时，机体在病毒的作用下释放白细胞介素、组胺
4、、前列腺素等多种炎性物质，导致气道分泌物增多，反应性升高，咽喉及气道黏膜充血水肿，期间进行气管插管更容易增加呼吸系统不良事件的发生风险。止匕外，术前患上呼吸道感染的儿童可能本身存在咽痛，在麻醉及手术的刺激下会加重原有的疼痛。2.2 麻醉因素2.2.1 气管导管的大小、有无套囊及套囊压力气管导管的大小可影响儿童POST的发生率。近期Manimalethu等比较了不同气管导管内径(innerdiameterzID)对儿童POST的影响,结果表明，使用Cole公式(年龄/4+4)计算的气管导管POST的发生率高达28.8%,而使用DUraCher公式(年龄/4+3.5)的发生率只有13.6%。可见，
5、对于相同年龄的儿童JD每增加0.5mm就有可能增加POST的发生风险，所以气管导管ID过大是POST非常重要的危险因素。气管导管是否带有套囊也可影响儿童POST的发生率。Chambers等的研究表明，对于行全麻气管插管的儿童,使用有套囊型气管导管(cuffedendotrachealtubeszCETT)PoST的发生率只有7.7%,而使用无套囊型气管导管(uncuffedendotrachealtubes；UCETT)POST的发生率高达33.3%o因为UCETT二次插管率明显高于CETT,反复插管会增加咽喉及气道黏膜损伤的风险，所以使用CETT的儿童发生POST的风险较低。此外，套囊压力也
6、可以影响儿童POST的发生率。CaIder等的研究表明,当套囊压力10CmH20(1cmH20=0.098kPa)时，POST的发生率为0,而当压力40cmH20时，发生率高达96%o这是因为套囊压力长时间超过儿童气道黏膜灌注压，导致局部黏膜缺血性坏死。所以有学者建议术中监测气管导管套囊内压，并控制到20cmH20以下能有效地降低POST的发生风险。2.2.2 气管插管途径经鼻气管插管多用于行口腔、咽喉部手术及有口咽喉解剖异常的儿童。与经口气管插管相比，经鼻气管插管在相对狭窄的空间进行，操作复杂，往往需要更多的时间。有研究表明，与经口气管插管相比，经鼻气管插管的儿童发生POST等气道并发症的风
7、险并没有增加。因为在临床工作中，麻醉医师往往会选择ID偏小的气管导管进行经鼻插管，降低了气道黏膜过度受压的可能。此外,赵龙德等研究发现，PierreRobin序列征患儿行经口气管插管发生咽喉损伤的概率是经鼻气管插管的2.7倍。因为对于存在困难气道的儿童，行经口气管插管较为困难，往往需要多次插管才能成功,增加了咽喉及气道黏膜损伤的风险。目前随着可视化技术的发展，纤维支气管镜已经广泛应用于经鼻气管插管，在降低儿童PoST等气道并发症方面也取得了较好的效果。2.2.3 喉罩喉罩是目前较为常用的声门上通气装置，具有众多优点，现已成为气道管理中的重要通气工具。与气管导管相比，喉罩更容易置入，一次性成功率
8、较高；此外，喉罩不进入患者的声门，能最大限度地减轻对气道的刺激，所以气道并发症较少。近期一项Meta分析表明，与气管导管相比，使用喉罩可以显著降低儿童POST的发生风险。此外，不同类型的喉罩也可能会影响儿童POST的发生率。Mihara等比较了儿童16种喉罩的临床特性,其中Ipel喉罩拔出时表面存在血迹的风险最低，这可能提示I-gel喉罩可降低儿童POST的风险。因为IPel喉罩是一种无套囊型喉罩，由凝胶状热塑性弹性材料组成，能根据患儿不同的咽喉解剖适当调整形状，使用时无需充气，降低了咽喉损伤的风险。而对于有套囊型的喉罩，将套囊压力控制在40cmH2O以内也能最大限度地降低儿童POST的发生率
9、。2.2.4 喉镜视频喉镜是一种新型的气管插管装置,插管时患者的口、咽、喉三轴不用重叠，能清楚地暴露声门，在处理困难气道方面有着不错的效果。一项荟萃分析比较了不同视频喉镜与普通喉镜在儿童中的应用效果，结果表明，对于不同年龄阶段的儿童，各类视频喉镜对降低POST无益处。另外一项回顾性研究也指出，使用视频喉镜进行气管插管的儿童POST的发生率为10.2%,而使用直接喉镜时POST的发生率为Oo这是因为在使用视频喉镜的过程中不仅要查看视频图像，还要进行气管插管操作，需要麻醉医师眼手协调；止匕外，与直接喉镜相比，视频喉镜的镜片在儿童口咽腔中占据较大的体积，导致气管插管操作在狭窄的空间进行，上述因素均增
10、加了一定的插管难度。2.2.5 吸入麻醉药氧化亚氮是一种较为常用的吸入麻醉药，具有刺激性较小、诱导迅速等特点。对于气管插管的儿童，氧化亚氮可通过弥散作用增加套囊容积，使套囊的压力变大，这极大增加了PoST的发生风险。使用喉罩通气的儿童也同样存在这种风险，在Bharti等研究中，对于使用喉罩的儿童，吸入氧化亚氮比吸入空气更容易发生POSTo所以对于使用氧化亚氮进行全麻的儿童，需要持续监测套囊压力，降低POST的发生率。2.3 手术因素2.3.1 手术部位手术部位是影响儿童POST的重要因素。目前少有研究比较儿童不同手术部位POST的发生情况，参考国外研究，接受心血管造影以及耳鼻喉科手术的儿童发生
11、post的风险较高。一方面是因为手术部位靠近咽喉部或直接在咽喉部进行，对咽喉部的刺激大；另一方面是因为外科医师与麻醉医师共用气道，手术操作可能会牵拉气管导管，造成套囊压力改变。虽然有研究表明成年人俯卧位手术可增加POST的发生率，但目前在儿童中鲜有报道。2.3.2 手术时间手术时间也是影响儿童PoST发生的重要因素。对于气管插管的儿童而言,随着手术时间的延长，术中气管导管移位、套囊压力改变的可能性增大，局部黏膜受压坏死的可能性上升。研究表明，当手术时间2h,儿童POST的发生率明显增加。3POST在儿童中的预防3.1 非药物预防术前采取适当的干预措施对预防儿童POST有着一定的作用。手术前充分
12、评估患儿的身体状况，若患儿正处于呼吸道感染或哮喘发作期，可先改善患儿症状后再行手术，必要时使用支气管舒张剂改善气道环境。对于短小手术而言，选择无气管插管全麻可以有效预防POSTo对于气管插管的儿童，选择合适的CETT,实时监测套囊压力也可降低POST的风险。此外，插管和拔管时采用轻柔的手法也可降低post的发生率。3.2 药物预防3.2.1 利多卡因利多卡因是目前缓解POST较为常用的药物，其用药方式有多种，主要包括套囊内给药、套囊表面涂抹、喷雾给药及静脉给药等。利多卡因作用于中枢神经系统中的电压门控钠、钾、钙通道以及N-甲基Q天冬氨酸受体产生镇痛作用。研究表明，与气管导管套囊中注射空气相比，
13、注入碱化利多卡因可明显降低患儿POST的发生率。此外，将利多卡因乳膏涂抹于喉罩表面也有较好的预防效果。3.2.2 非苗体类药物节达明为非苗体类药物，主要通过抑制前列腺素来达到镇痛的作用，是目前POST中研究较多的药物之一。使用节达明可以降低成年人POST的发生率，而在近期的研究中显示，在口咽腔中喷洒莘达明对降低儿童POST没有明显益处，这是因为儿童气道解剖与成年人不同，使用喷雾很难到达套囊压迫的位置。未来仍需更多的研究来证实节达明在预防儿童POST中的效果。3.2.3 氯胺酮氯胺酮是一种较常见的静脉麻醉药物，可竞争性地拮抗N-甲基Q天冬氨酸受体产生镇痛作用。研究发现，雾化吸入氯胺酮可降低儿童P
14、OST的发生率。Mostafa等招交了3种不同药物雾化吸入对儿童POST的预防效果，结果表明，使用1mg/kg氯胺酮的儿童术后4hPoST发生率明显低于使用地塞米松和硫酸镁。3.2.4 其他药物对于扁桃体/腺样体切除的患儿，术后更容易发生咽喉疼痛，且疼痛程度较为剧烈，目前针对该类手术，已有许多研究证实药物镇痛的可靠性。研究表明，静脉注射地塞米松、口服布洛芬及对乙酰氨基酚均可以降低该类手术儿童POST的严重程度。止匕外，采用1.0gkg的右美托咪定滴鼻也可降低患儿PoST的发生率。对于扁桃体、腺样体切除儿童，围手术期采用多模式、多种类药物镇痛往往可产生更好的效果。4小结与展望综上所述，术前上呼吸道感染，使用UCET1.ID及套囊压力过大,氧化亚氮，心血管造影，耳鼻喉手术以及手术时间2h等均可增加儿童POST的发生风险；而使用喉罩、利多卡因、氯胺酮、地塞米松、布洛芬以及对乙酰氨基酚对降低儿童POST有益处。麻醉医师应从多角度考虑，注重评估儿童术前情况，合理使用气道装置及药物，规范气道操作，制定个体化方案以降低儿童POST的发生率。目前儿童POST的研究仍相对较少，未来仍需进行更多的药物研究，以期为儿童POST提供更多的预防性策略。
