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1、老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理专家共识2024（全文）骨质疏松症引起的急性/慢性疼痛的治疗对于临床医师是一个巨大的挑战。国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会组织相关领域专家共同制订了老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识（2024版），以规范并促进我国老年病人骨质疏松性疼痛诊疗的临床工作。关于老年骨质疏松性疼痛的治疗，指南主要涉及以下内容。一、老年骨质疏松性疼痛的病因1 .骨骼、肌肉原因导致的疼痛2 .神经受累导致的疼痛3 .其他慢性疾病4 .心理因素二、老年骨质疏松性疼痛的发生机制1 .细胞水平机制2 .外周神经机制3 .中枢敏化机制三、老年骨质疏松性疼痛的临床表现1.症状可表现为腰背痛或四
2、肢及全身痛，夜间或负重时加重。当老年骨质疏松病人发生骨折时会表现为相应部位出现急性重度疼痛。如果发生胸腰段椎体压缩性骨折则可能出现胸腰舐部或臀部的疼痛，翻身时疼痛加重,严重时病人强迫体位，夜间无法睡眠，同时可伴有腹痛、腹胀、便秘、食欲下降等，严重影响病人日常生活。2体征体格检查时腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位压痛或叩击痛。发生椎体压缩骨折病人可出现身高变矮、脊柱后凸畸形，骸部、肱骨、前臂远端等骨折可出现四肢畸形。3 .影像学检查4 .实验室检查四、老年骨质疏松性疼痛的诊断与鉴别诊断1.诊断老年病人骨质疏松性疼痛的诊断主要是基于详细的病史、体格检查、骨密度检查、其他相关的影像学和实验室检查。同
3、时应该对疼痛程度、疼痛性质和功能活动进行准确评估，以便制订合理有效的后续治疗策略。2.鉴别诊断对于以腰背痛为主的老年病人需要与腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎关节突关节退变等相鉴别，但应注意老年骨质疏松症病人也容易合并以上疾病。对于全身疼痛为主的老年病人则需要与影响骨代谢的内分泌系统疾病（如甲状旁腺疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等）、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、风湿性关节炎等影响钙和维生素D吸收的消化和肾脏疾病、纤维肌痛、神经肌肉疾病等相鉴别。发生骨折的老年病人则需要与导致脆性骨折的各种疾病（如恶性肿瘤致骨转移、多发性骨髓瘤等）进行鉴别。六、老年骨质疏松性疼痛的治疗1 .一
4、般治疗老年病人发生骨质疏松性疼痛后,应注意均衡膳食、加强营养、充足日照、规律运动、戒烟限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料、避免或减少使用影响骨代谢的药物、避免跌倒等。保证基础药物钙剂和普通维生素D的充足摄入。2 .药物治疗（1）抗骨质疏松药物抗骨质疏松治疗可以增加病人的骨密度、提高骨质量、降低骨折的发生，有效改善老年骨质疏松症病人的急性或慢性疼痛。降钙素：一种钙调节激素，特异性地作用于破骨细胞，抑制破骨细胞的活性，减少破骨细胞数量，产生抗骨质疏松作用。同时降钙素还可激活阿片受体，抑制疼痛介质的产生，增加内啡肽的释放，阻断疼痛感觉的传导，并直接作用于下丘脑，产生中枢性的镇痛作用。降钙素抗骨质疏松和
5、镇痛的双重作用适用于老年骨质疏松性疼痛的治疗。目前降钙素常作为短期药物（建议连续使用时间不超过3个月）联合其他抗骨质疏松药物用于骨质疏松伴疼痛明显的病人。（证据等级：A;推荐级别：强推荐）双瞬酸盐：目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收，产生抗骨质疏松的作用。双瞬酸盐可以通过降低神经肽（如SPxCGRP）和炎症因子（如TNF-）的水平，缓解骨质疏松病人疼痛，提高其生活质量。但临床应用时需注意，老年病人往往肾功能减退,对于肾功能异常（肌好清除率35ml/min）的病人禁用双瞬酸盐,所以使用此类药物时,应密切监测老年病人肾功能。（证据等级：A;推荐级别：强推荐）RA
6、NK1.抑制剂：地舒单抗通过抑制RANK1.与其受体RANK结合，抑制破骨细胞的分化、形成及功能，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨强度，产生抗骨质疏松作用48,49。在绝经后女性骨质疏松症病人的临床应用中，发现使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗后3个月就能改善病人疼痛症状。地舒单抗安全性较好，但使用时应注意其作用时间短，不存在药物假期，停用后需要双瞬酸盐类或其他药物序贯治疗，以防止骨密度降低和骨折风险增加。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）甲状旁腺激素类似物：特立帕肽通过刺激成骨细胞的活性、促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量，产生抗骨质疏松作用。用于重度骨质疏松病人可显著改善病人生活质量，降低骨
7、质疏松性疼痛病人镇痛药物的使用剂量。特立帕肽安全性较好，美国食品药品监督管理局（FDA）已于2020年11月取消了该药致骨肉瘤的黑框警示及24个月的使用疗程限制，但目前我国仍将特立帕肽的使用疗程限制在24个月。原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）中建议停用特立帕肽后序贯骨吸收抑制剂来维持或增加病人骨密度，降低骨折发生。（证据等级：A;推荐级别：强推荐）维生素D:是抗骨质疏松重要的辅助治疗药物，维生素D具有免疫调节的特性,可下调炎性因子,改善肌肉骨骼疼痛，同时预防老年病人跌倒和骨折的发生。（证据等级：A;推荐级别：强推荐）其他药物：雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调剂（SERMS）,适用于绝经后骨
8、质疏松症病人。（证据等级：A;推荐级别：弱推荐I四烯甲蔡醍（维生素K2的一种同型物I维生素K2及一些中药均有治疗骨质疏松的作用，也可作为老年骨质疏松疼痛病人的选择。（证据等级：B;推荐级别：弱推荐）（2）镇痛药物非苗体消炎镇痛药（NSAIDs）:NSAIDs通过抑制中枢神经系统和外周病灶局部环氧化酶（COX）的活性，减少花生四烯酸转化为炎症介质PG,产生消炎、镇痛的作用，是临床应用最为广泛的镇痛药物，常用于缓解各种轻中度骨质疏松性疼痛。NSAIDs有最大日剂量限制，使用不当可能增加胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等风险。而使用选择性COX-2抑制剂则胃肠道风险要小一些。NSAIDs其他不良反应
9、还包括：影响血小板功能、影响肾功能（如出现水钠潴留影响肝功能、哮喘发作等。老年病人由于生理机能减退（如心肺和肝肾功能减退），会影响药物的药代动力学，降低药物的有效性或增加药物过量的风险，因此在使用该类药物时要进行合理的评估和及时的监测。常用的NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸、口引口朵美辛、蔡普生、氯诺昔康、洛索洛芬、塞来昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（证据等级：A;推荐级别：强推荐）阿片类药物：常用的阿片类镇痛药物包括吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼等，通过作用于体内的特异性阿片受体抑制伤害性刺激传入，产生中枢镇痛作用。阿片类药物主要用于其他药物控制不佳的中重度骨质疏松性疼痛病
10、人，或者伴发胃肠道和心血管合并症不宜使用NSAIDs的老年病人。阿片类药物的不良反应包括呼吸抑制、镇静、恶心呕吐、头晕、便秘等。老年病人疼痛感受器及阿片受体的数量减少，疼痛阈值升高，阿片类药物的有效性降低，且老年病人生理代谢减慢，药物在体内存留时间延长使药物作用增强，在应用阿片类镇痛药物时，应避免因药物不良反应、药物蓄积体内导致中毒及呼吸抑制等严重后果发生。对于患有阿尔茨海默病、使用镇静药物、潜在成瘾风险的老年病人需要进行严格的管理和监测。对于慢性疼痛长期使用阿片类药物的病人，可能导致性腺功能减退，而存在加重骨质疏松的潜在风险。（证据等级：A;推荐级别：弱推荐）抗惊厥药物：合并神经痛的老年骨质
11、疏松病人，可选择抗惊厥药物缓解疼痛，抗惊厥药物是通过调节电压门控钠离子或钙离子通道，稳定神经元的细胞膜、减少神经元异位放电，从而改善神经病理性疼痛。常用于骨质疏松症神经痛的抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林主要作用于钙离子通道。其主要不良反应为嗜睡和头晕，老年病人使用后应预防由于头晕导致的跌倒发生。（证据等级：A;推荐级别：弱推荐）3.神经阻滞随着X线和超声引导技术的发展，通过对疼痛支配区域的相应神经进行阻滞，已经越来越多的应用于临床，缓解骨质疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以达到即刻有效缓解疼痛的作用，并减少镇痛药物的使用，降低镇痛药物相关的不良反应，提高病人满意度。(证据等级：A;推荐级别：弱推荐
12、)四肢部位神经痛可以进行选择性的脊神经根阻滞；躯干部位神经痛可以进行选择性的脊神经根阻滞或肋间神经阻滞；颈背部、肩背部及腰背部疼痛可以进行相应区域的脊神经后支阻滞；下肢疼痛且伴灼烧或冰冷感可以进行腰交感神经节阻滞等4微创介入手术(1)经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术对于骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)应尽早抗骨质疏松治疗预防再骨折发生。此外，目前针对OVCF首选的微创手术是经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)oPVP和PKP均属于经皮椎体强化术(PVA)oPVA的适应证包括：非手术治疗无效且疼痛严重；椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；不宜长时间卧床或高龄病人。（证
13、据等级：A;推荐级别：强推荐）（2）脉冲射频治疗脉冲射频（PRF）治疗可用于OVCF伴有神经痛的病人。可根据病人神经痛的区域行相应的脊神经根（或背根神经节肋间神经、脊神经后支以及腰交感神经节PRF治疗，以缓解老年病人不同部位的疼痛，减少镇痛药物的使用剂量。（证据等级：B;推荐级别：弱推荐）5 .手术治疗髓部骨折是老年病人骨质疏松性骨折中常见且严重的骨折类型，在老年髓部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识中指出对于骸部骨折本身，在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗。老年病人额部骨折的手术目的是：病人术后尽早离床活动，并最终达到伤前的功能水平，使伤前可生活自理的老年病人恢复正常的行走功能。同时术后尽早
14、下地行走还可避免因卧床导致的失用性骨丢失。（证据等级：A;推荐级别：强推荐）6 .其他治疗骨质疏松症病人的慢性疼痛可能与其椎体变形、关节失衡、肌肉张力异常有关。多数病人通过椎体成形术可以一定程度恢复椎体形态，但如果肌肉张力异常没有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持续存在。因此针对存在肌肉张力异常或肌肉疼痛的病人可选择：物理疗法：常用的物理治疗包括电疗、热疗、磁疗、经皮神经电刺激、体外冲击波等，可以局部或全身应用。针刺治疗：针灸等可增强老年病人肌力、促进神经修复，改善肢体功能。银质针导热疗法具有改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫的效果，对慢性顽固性软组织疼痛有较好的远期疗效，对于骨质疏松病人出现驼背畸形所导致的肌肉代偿而产生的疼痛有较好的效果。运动疗法：专业人士指导下的运动（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、协调性和平衡性，降低跌倒风险。心理疗法：认知行为疗法可以改善病人自我控制能力，加强病人对疼痛的理解和积极响应，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活质量。
