设置医疗机构申请书.docx

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设置医疗机构申请书被申请机关:设置申请人：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他提交文件目录：（I）筹建负责人签署的申请文件（2）筹建负责人身份证复印件（3）设置可行性研究报告（4）选址报告（5）医疗机构建筑平面图（6）银行资信证明设置单位（人）:初审部门意见提交材料真实完整符合个体诊所设置要求B签字：年月主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日