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1、重点科室院感管理质量评估细则一手术室评估项目评估要素分值评估方法评分标准建筑布局建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，人流、物流、洁污分流流程合理。设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。10现场查看布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合要求扣1分O管理制度有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、操作规范，并严格遵守医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。10现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。环境卫生环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部手术部医院感染预防与控制技术规范的要求；手术室的卫生用具
2、应严格分区使用，并有明显标志。10现场查看一项不符合要求扣1分。无菌物品使用手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应符合要求。20现场查看(1)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品存放于无菌物品储存区域；(2)一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重一项不符合要求扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准复使用；(3)接触病人的麻醉物品一人一用一消毒或灭菌；(4)医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；(5)进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当
3、进行表面的清洁处理。(6)使用后的手术器械原则上应交由中心供应室统一处理。凡老的建筑布局中手术室已设置有处理器械的功能则必须达到标准要求。(7)腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。手卫生手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。101 .看刷手间设施2 .查至少2名医务人员洗手操作。一处达不到要求扣1分，一人操作不规范扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准特异性感染及传染病的处理特异性感染及传染病手术处理符合要求。患者择期手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离手术
4、间进行。手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。101 .查看手术通知单、手术登记本。2 .现场查看、提问至少2名医务人员关于特异性感染或传染病手术后的处理。1 .择期手术术前未做有关传染病筛查的扣10分；不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣1分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行或特殊情况在无菌手术间进行而未有警示标识不得分。2 .1人回答不正确扣1分。手术室监测手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有处理措施及记录。101 .查看手术室各种监
5、测资料。2 .现场监测含氯消毒液、戊二醛等。一项不符合要求扣1分。废弃物处理手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处置。10查看分类、收集的情况及交接登记本。一项不符合要求扣1分。洁净手术部的管理洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求10现场查看。(1)进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用产尘少的工作服；(2)洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明现场查看部分一项不符合要求扣0.5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；(3)医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回
6、风口侧进行；(4)洁净手术室温度应在2025；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准(I、H级8Pa；HI、IV级5Pa；洁净区对非洁净区IOPa)；(5)洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；(6)洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；I-H级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，m-IV级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；(7)洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，洁净手术
7、部即投入使用者，应要求其立即补办相关手续，同时暂停使用手术间。评估项目评估要素分值评估方法评分标准行彻底清洁，并进行记录；(8)消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。查看相关监测、质量评价资料。(1)洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；(2)每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；(3)每月对非洁净区域局部、净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；(4)每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；(5)每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；其他相关监测资料一项不符合要求扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准（6）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。
