镇卫生院妇女两癌筛查个人登记表.docx

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镇卫生院妇女两癌筛查个人登记表姓名性别民族出生年月身份证号码常住地址户籍地址工作单位联系电话备注(一)病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间-一天/周期-天末次月经年月日绝经否是,绝经年龄目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年)4.宫内节育器(一年)5.其他避孕方法孕产史孕一次分娩一次以往是否接受过宫颈癌检查1.是三年内三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续()月结果:HPV检查阳性无有如有,请注明:CIN无有如有,请注明:宫颈癌无有如有,请注明:生殖道感染无有如有,请注明:其他肿瘤无有如有,请注明:家庭肿瘤史无有如有,请注明:疾病名称患病家属与自己的关系击一级亲属二级亲属三级亲属镇卫生院妇女两癌筛查个人登记表注:一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)。二级亲属,叔、伯、姑、男、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属,表兄妹或堂兄妹。

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