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1、施工升降机使用验收表编号：工程名称工程地址设备型号登记编号设备厂家现场编号出厂日期安装高度项目经理安装日期各道附者最大间距m附着数量（道）检查项目序号验收要求结果结论备注安全管理资料1安拆单位资质应符合要求2应签订安拆合同和安全管理协议3应编制基础专项施工方案和安拆方案4应有安装自检记录5特种作业人员交底和持证情况等资料应真实、有效6应取得第三方检验检测机构出具的检测报告，如有不合格项，应有整改资料7达到评估年限的设备，应有评估机构出具的老旧设备评估报告8非标应有专家论证报告环境9与输电线的距离应符合如下规定：K117035710220330-5000Ift小安全距JK（）468IO1510当
2、施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施11在进料口应搭设防护棚，防护棚长度应覆盖走道，宽度应大于吊笼宽度标志12统一编号牌和铭牌应设置在规定位置13吊笼内应有安全操作规程，操作按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志基础与底架14基础结构应与专项方案相符15基础与底架连接应牢固，可匏主要部件16导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确17高强度螺栓无松动18导轨架安装垂直度满足要求19无明显变形、开焊和可见裂纹20对重导轨符合使用说明书要求传动系统21对重钢丝绳应不少于两根且相互独立，规格正确，且符合GB/T5972的要求。钢
3、丝绳长度符合吊笼行程的要求22钢丝绳端部固定可靠23各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象24齿条、齿轮啮合良好，无明显磨损：背轮和安全挡块齐全有效25各机构转动平稳、无异常响声26各润滑点润滑良好27减速器无漏油现象28制动器动作有效电气系统29供电系统电压稳定、工作正常30接触器、继电器工作正常31仪表、照明、报警系统完好、有效32控制、操纵装置完好、有效33各种电气安全保护装置齐全、有效33施工升降机的控制、照明、信号回路的对地绝缘电阻应大于0.5MQ,动力电路的对地绝缘电阻应大于IM34接地电阻4Q35电缆收集筒固定可匏，电缆能正确导入；电缆应完好无破损：电缆导向架按规定设置安全系统36
4、防坠安全器壳体上应有生产日期的标记，并在有效标定期限内37超载检测装置灵敏有效38上、下限位开关灵敏有效39上、下极限开关灵敏有效40急停开关灵敏有效41安全钩设置位置正确，完好42地面防护围栏门、吊笼门机电连锁灵敏有效43吊笼内应设有通往紧急出口门的扶梯层台层门44层台搭设和层门安装应符合专项方案要求45层台登机边缘与吊笼门框外缘水平距离应小于50mm吊笼门或层门与楼层平台侧面防护装置的间距15Omm46各楼层应设置与吊笼内相联系的通讯联络装置出租单位验收意见：签章：日期：安装单位验收意见：签章：日期：使用单位验收意见：签章：日期：监理单位验收意见：签章：日期：总承包单位验收意见：签章：日期：注：表中“结果”中应根据实际检查情况填写，检查项目符合要求的“结论”可填写“符合要求”；不符合要求的可填写“不符合要求”，并对不符合要求的项目应在备注栏具体说明：检查项目不涉及或者没有的可填写“无此项”.
