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脚手架、安全防护设施临时拆除申请表工程名称I申请Fl期需拆除安全设施或脚手架杆件名称、部位拆除时间拆除原因：申请人（签字）：年月日加固补救措施：施工负责人（签字）：年月日拆除班组加固措施落实人分包单位拆除审批意见：验收人员（签字）：年月日施工总承包单位拆除审批意见：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：专职安全员（签字）：年月Fl监理单位拆除审批意见：项目总监（签字）：年月日加固补救措施验收意见分包单位检查验收意见：验收人员（签字）：年月日施工总承包单位检查验收意见I项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：专职安全员（签字）：年月日监理单位检查验收意见I项目总监（签字）：年月日备注1、施工现场中需要拆除脚手架杆件或安全防护设施，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目经理、项目技术负责人和项目总监审批同意。2.需加固处理的经加固后，由项目经理、项目技术负责人组织技术、安全人员和项目总监共同检查验收合格后，方可拆除；3、检查验收意见应明确清楚，不得含糊其词。
