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1、劳动仲裁申请书申请人张X （此处请填写申请 人名称）性别男/女民族汉/族出生日期19XX年X月X日身份证号XXXXXXXXXXXXXX0128户籍地XX省XX市XX区XX路 XX号联系电话Ixxxxxxxxxx现住址XX省XX市XX区XX路XX号X栋X单元XXX室被申请人XXXXX公司（此处请填写被申请人名称）统一社会 信用代码91360XXXXXXXXXXX法定住所地XX省XX市XXiX XX路XX号XX室（此为工商注册登记的 地址）实际经营地XX省KX市XX区XX路XX号KX室（此处填写实际经营的 地址）法定代表人 （主要负责人）李XX职务总经理联系人电话可1名：职务：187XXXXXXX
2、X （此处请填写有效联系方式， 足供多个电话号码）第二被申请人（第三人）（如无第二被申请人或第三人，则无需填写）法定住所地实际经营地法定代表人 （主要负责人）职务联系人电话仲裁请求：（此处填写请求裁决被申请人支付的诉求类 别、诉求涉及时间及争议金额例：请求裁决被申请人支付解除劳动关系经济补偿金（X 年X月X日一X年X月X日）XXX元2.3. * ,4. O（以下为申请人的具体用工信息，便于在仲裁过程中更好地查明争议事实。）（一）入职时间：2XXX年X月X日（二）劳动合同签订情况：1 .有无签订书面劳动合同：有无口2 .最后一份劳动合同的期限：0从XXXX年X月工日起至XXXX年X月X日止的固定
3、期限劳动合同；口从 年月日越的无固定期限劳动合同；口其他（三）工作岗位：例：市场专员（四）工资情况：1 .合同约定工资L元；实际发放的月工资数额：_3000 元；2 .工资发放形式：现金发放口馄行转账部分现金发放、部分银行转账口其他口3 .离职前12个月月平均工资（不足12个月按实际工作时间平均）：3000元（五）离职情况：L是否已离职：已离职M 未离职口4 .离职时间：2XXX年X月X日;最后正常工作日： 2XXX年X月X日5 .离职原因:如：公司无故辞退/个人原因辞职等事实与理由：例：X年X月X日，本人经招聘（介绍）进入被申请人 处，从事XX工作，（未）签订书面劳动合同，（口头）约定 工资
4、XX元/月，每月XX日以现金形式发放或者通过哪家银 行转账到工资卡中。X年X月X日，因发生什么纠纷导致解 除劳动关系（反映出请求事项）。请求依法裁决支持本人以 上各项要求。此致XX县劳动人事争议仲裁委员会申请人（签名）：XX （请手写）X年X月X日（手写提交当天日期）证据清单序号证据名称证明目的件数页数原件复印件1例：劳动合同例：证明劳动 关系2/10 IX/_/I件数为提供 材料的份数页数为每份证据的张数X件数后的总张例：他劳动令同右J5 f张.提交了两份劳动合同复印.就是 5x2=10.填 10提交人：，）提交时间：（填写提交幻汨期申请仲裁须提交以下材料1、申请书提交电子档1份及纸质档2份
5、,纸质档须 打印件（自留一份，如开庭须带来）；2、申请人身份证复印件1份,并带身份证原件核对；3、企业注册信息1份（企业注册信息查询办法：百度搜 索“国家企业信息公示系统”一点入“企业信用信息公示系统” 一在“搜索栏”输入要查询的企业全称一将查询出的企业信息 打印。）4、证据清单（须写明证据名称和证明目的）及相关证 据材料（提交复印件,原件自留，如开庭须带来），证据清 单及证据材料提供纸质档2份。XX县劳动人事争议仲裁委员会风险告知书1、被申请人的主体资格有误将承担败诉的风险；2、请求事项缺乏事实和法律依据将承担被驳回请求的 风险；3、超过申诉时效的请求将导致被驳回请求的风险；4、不能充分提供
6、证据将承担举证不能的责任和败诉的 风险；5、超过举证期限提供证据将导致放弃举证权利的风 险；6、当事人不能提供原始证据（或不能提供原件线索， 其他可以印证的材料）的，将承担无证据效力的风险：7、所提供的证据存在“真实性、关联性、合法性”问 题可能导致败诉的风险；8、证人不能依法出庭接受质询可能导致败诉的风险；9、不依法参加庭审活动将承担被撤诉或缺席审理导致 败诉的风险。被告知人:关于诚信参与劳动人事争议仲裁告知书劳动人事争议仲裁是法律赋予劳动者和用人单位的一项重 要权利，是维护劳动者和用人单位合法权益，促进劳动人事关系 和谐稳定的重要手段。劳动人事争议仲裁当事人及其他参与人应 当依法、诚信地行
7、使仲裁权利、参与仲裁活动，共同维护良好的 仲裁秩序，不应出现下列行为，以免触犯法律，被追究法律责任:一、双方当事人恶意串通，或者与他人串通，捏造相关 事实，进行虚假劳动人事争议仲裁；二、当事人毁灭、伪造、变造、隙匿证据，委托代理人 引诱、指导或者帮助当事人毁灭、伪造证据；三、故意拖延参与仲裁或者滥用仲裁权利阻挠、妨碍对 方当事人进行正当仲裁，故意躲避、拒绝签收仲裁开庭通知书、 裁决书等法律文书，妨碍、阻挠劳动人事争议仲裁委员会调查取 证；四、在裁决书、调解书等法律文书生效后，有履行能力拒不 履行；五、捏造、散布虚假事实，诋毁劳动人事争议仲裁委员会、 仲裁员、书记员声誉；六、不服劳动人事争议仲裁
8、委员会裁决但不按法律途径 寻求救济，而是通过扰乱社会秩序等方式主张权利，影响社会稳 定；七、评估、审计、鉴定、公证等第三方机构违反执业规 程，出具虚假评估报告、审计报告或者其他鉴定结论、证明文件;八、其他违反法律和缺失信用的行为。被告知人：年 月 日仲裁申请书申请人性别民族出生日期年 月 日身份证号户籍地省 市县（区）联系电话现住址被申请人统一社会 信用代码法定住所地实际经营地法定代表人（主要负责人）职务联系人、电话第二被申请人（第三人）法定住所地实际经营地法定代表人（主要负责人）职务联系人、电话仲裁请求：格式：请求裁决被申请人支付（日期区间）的（争议项目）合计（争 议金额）1. 2. 3.
9、4. 5. 事实及理由：此致XX县劳动人事争议仲裁委员会申请人（签名）：年 月日附：具体用工信息（选填）（一）入职时间：年 月 日（二）劳动合同签订情况：1 .有无签订书面劳动合同：有口无口2 .最后一份劳动合同的期限：口从 年一月日起至 年一月日止的固定期限劳动合同；口从 年一月一日起的无固定期限劳动合同；其他（三）工作岗位：（四）工资情况：1 .合同约定工资:元；实际发放的月工资数额：元；2 .工资发放形式：现金发放银行转账部分现金发放、部分银行转账口 其他口3 .离职前12个月月平均工资（不足12个月按实际工作时间平均）：. 元（五）离职情况：1 .是否已离职：已离职未离职口2 .离职时间：年月日；最后正常工作日：一年月. 03 .离职原因:
