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1、医院50万元以上大型设备购置论证申请表模板申请科室：科室负责人：设备名称：填表日期：表一:申请科室科室负货人预算经费资金来源拨款口自筹口捐熠口设备使用性质新技术新项目功能升级口新型设备补充口临床应用口报废更新设备的名称设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析项目论证社会效益分析：1.本通位和本地区现行同类医疗设备运行情况.2.申请设备在医疗、教学、科研工作中的用途.经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本应进行预期效益分折1 .正常使用年限：年2 .每月使用：人次3 .收费标准：元4 .年年收入；万元5 .每年保修费用I万元6 .每年消耗材料费用：万元7 .预计一年经济效益
2、：万元8 .预计回收成本年限：年表二:项目论证技术可行性分析：是否符合上级W生行政部门规定的医疗技术准入耍求，技术人员配备、设备的操作、维修技术力量保证。安装条件可行性分析：安装场地面枳层高、承重能力及特殊的防护要求等，使用环境能否达到域备的技术要求条件，水、电、气、屏蔽防潮等配套条件。实地考察的论证分析：对比同类医疗设备在其它医院的实际使用效果及社会效益和经济收益.*三:设备选型、主要技术指标及功能叁数的先进性、可靠性、合理性适用性、稳定性对比评价项目技术评价设选型技术先进性、设品可靠性、可维护性比较评价：主要技术指标及功能参数符合标准要求，使用时间、质量论证。能否提供维修，长期的技术股务,零配件及消耗品供应等。设备的配套性、节能性、安全防护性评价：配套设备及配件问题，与原仃设备共享的问题。各种试剂的用量，保证的途径如何,是否对环境、操作人员和病人带来不安全的因素。表Inh设备的论证意见论证时间论证地点参会人员格字（包括参会专家）：会议记录：记录人：年月日使用科室意见：签章：年月日设备科意见：签章：年月日设备分管领导意见：签章：年月日医教处意见：签章：年月日财务科意见：签章：年月日纪监部门意见签章：年月日审计部门意见签章：年月日医学装备委员会讨论结论：主任签章：年月日院办公会审核结论：院长签章：年月日
