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1、医院建设标准与管理规范考评细则（护理部分）一、护理管理（50分）项目考评内容分值考核评分方法（一）管理体系（5分）1、建立独立完善的护理省理体系.医院护理工作实行院长（或主管院长）领导下的沪理部主任（或总护士长）负责制。1道资料，不符合要求酌情扣0.5-1分。2、实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理（三级医院必须实行三级管理）2未实行层级管理扣I分；护理部不能行使职权，的情扣0.5T分.3、护理部主任、科护士长具备本科以上学历、主管护师以上技术职称；护士长具备护理专业大专以上学历、主管护师以上职称，经省及省级以上中医（护理）管理培训班培训.2查资料，一人一项次不
2、符合要求扣（）.2分，扣完为止（下同）（二）人力资源管理（7分）1、有全院护士人力资源调配应急方案.2百资料，无方案全扣，方案不完善酌情扣0.51分.2、聘用制护士管理：（1）临时合同护士总数不超过护士总数的10%;（2）签订正式的劳动合同；（3）聘用制护士享有同工同酬.122道资料及询问相关护士.每超过1个百分点扣05分.1人未签订劳动合同扣1分.1人1项未落实扣1分.（三）护理部管理工作1、充分发挥管理职能，有明确的管理目标，有年计划、总结，有季、月工作至点，工作落实到位.1直资料，缺一项扣0.5分，未落实酌情扣0.5-1分.项目考评内容分值考核评分方法要求（13分）2、落实中医医院护理管
3、理规范和质量评价标准.有各级各类人员岗位职责、各项护理管理制度、各科疾病护理常规及护理技术操作规程（中、西医）并确保落实.3直资料，缺一项扣0.5分，未落实酌情扣12分.现场抽考护士同位职责和护士制度或常规各2名，一人不合格扣05分.3、有完善的临床质方管理体系.有沪理质量评价标准及质量控制制度（如质量检查、分析、讲评、反饺、整改、追踪制度）并落实.组织护理安全与护理质量分析会议，每月至少一次.4直资料，缺一项制度扣0.5分。缺一次分析会及无检查、分析、讲评、反馈、整改、追踪记录全扣.k有临床护理事件应急预案（如停电、停水、防跌倒、防坠床、管道脱落等意外事件），且落实.1直资料，无预案全扣，预
4、案不完整酌情扣0.5-1分.抽考2名护士，不熟悉预案每人扣0.2分.5、护理部有针对性的参加临床科室晨会交班,每周不少于1次。落实护士长夜间直询制，每周不少于2次（二级以下医院每周不少于1次）.2套资料，少一次扣0.5分。6、护理信息管理规范.如质控检直合格率统计、护理差错与投诉统计分析、人员业务培训及各类考核信息等准确无误,并及时上报.1直资料，一项不符合要求扣0.2分.7、加强护士长管理，每月召开护士长例会12次；每年对护士长工作进行全面考评1次.1直资料，例会少一次或对护士考评缺一人全扣（特殊情况酌情扣分）.（四）护士长管理工作要求（121、科室护理管理实行护士长管理负责制.有科内护理工
5、作的年计划、月安排、周重点并落实.有本科室大事记等记钝1三2个护理单元，一项不符合要求扣0.2分.项目考评内容分值考核评分方法2、建立本科室各种护理工作制度、专科疾病护理常规，每月组织业务学习并落实.护理人员熟练掌握查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度、护理事故（缺陷）管理制度、执行医嘱制度等核心制度并落实.2抽考护士长、护士各1名,答对率60%以下每人扣1分.三2个护理单元，一项制度未落实扣0.5分.3、成立科内质控小组，随时督导科内护理工作；每月组织1次科内护理质取自首,并对检查结果进行分析讲评、整改.2三2个护理单元，无质控小组每个扣0.5分；自查少一项次扣02分，无分析
6、讲评、整改反馈及追踪记录全扣.4、加强科室业务管理,有科室业务培训计划并付诸实施.每月至少组织1次护理业务百房和参加2次护理部或科主任直房，及时解决存在的护理问题.3三2个病区资料，少一次扣0.2分，不能及时解决存在的护理问题酌情扣卜2分.5、有各种信息数据登记（差错、投诉、输液反应、各种质控达标率等）及时上报护理部.1三2个病区资料，一项不符合要求扣0.2分.6、每月组织一次工休座谈会，并有意见反馈与处理（门诊护士长参照有关项目执行）.1三2个病区资料，缺一次扣0.5分.现场询问病人，未落实工休会制度或未及时反馈处理病友意见全扣.7、在患者入院、出院、用药、特殊检直等过程中，提供规范的护理服
7、务.2现场查2个病区，服务不规范扣0.5分人次；查急诊患者转入病房和接送手术患者的交接流程，发现未按有关规定直对和交接扣0.5分人次.（五）病房管理要求U分）1、病区布局合理，环境整洁、舒适、安静.各工作区域管理规范，物品放置有序.0.5查2个病区，一处布局不合理扣0.2分，环境不符合要求全扣.2、服务设施人性化（走道有扶手、无障碍通道等），传呼系统功能完善，满足临床护理工作需要.0.5三2个病区，一项设施功能不全扣0.2分.项目考评内容分值考核评分方法3、药物管理规定：分类放置,标签醒目，无过期霉变药品.毒麻药品管理规范（抢救室急救药械参照急诊科有关管理标准）.2三2个病区，一项次不符合要求
8、扣也2分，毒麻药品管理不符合规范管理要求全扣.1、护理标记齐全，内容与患者实际相符。1三2个病区，一项次不符合要求扣0.2分.姓名不符全扣.（六）门、急诊管理（6分）1、建立健全并执行各项规章制度，急诊科有急救常规与操作规程，急诊科护士熟悉各类抢救程序及各种抢救仪器使用操作规程.急诊科护理人员具有2年以上护龄.2宜资料，缺一项扣（）.2分；抽考2名护士，不能熟练使用抢救仪器设备、不会徒手心肺豆苏术每人扣05分，急诊护士资质一人不符合要求扣0.2分.2、布局合理，环境整洁，秩序良好，有禁烟标志，各工作间物品放置规格化.1现场检查,一项未达标扣0.2分.3、抢救物品和药品齐全.做到四定（定品种数量
9、、定位放理、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时I卜充）；急救物品完好率100%.3直资料及现场检直，一项次不符合要求扣05分，急救物品完好率未达标全扣。（七）供血管理（3分）各项管理制度健全并落实，人员的配备、培训与资质符合标准要求，职责落实；灭菌员持证上卤.有下收、下送的制度和措施；主动配合临床工作，满足临床需要.3道资料，一项未达标扣05分。总理质量（70分）项目考评内容分值考核评分方法（一）基础沪理及危重1、病室床位布局合理、物品放置规范，环境整洁、安静、安全.2随机查2个病区,一项不符合要求扣0.2分.项目考评内容分值考核评分方法病人护理质量（50分）2、护理级
10、别与病情相符，落实分级护理标准，实施不同的沪理；对患者提供适宜的康豆和健康指导（患者入院、检直、手术、治疗、用药、护理措施、转科、出院等均有指导，患者及家属能够了解）.4叠病历及现场检直，询问2个病人及2名护士，未落实分级护理一人一项扣05分，未提供康复和健康指导一人一项扣I分.3、晨晚间护理落实，做到一床一巾一桌一抹；保持床单位整洁，床下域物、便器；床头柜台面、柜内物品放置有序；食品与物品分开放置，无变质食品和存药.4三2个病区，一项未达要求扣1分.4、基础护理不依靠陪护.患者个人卫生良好，做到两短（胡须、指趾甲短,有特殊要求者除外）.六洁（头发、五官、手足、会阻、肛门、皮肤清洁）.穿刺点、
11、伤口清洁；接触患者导线、电极等清洁。饮食落实，进餐有护士协助.5三2个病区，抽百、询问10名患者，基础护理依靠陪护全扣.患者个人卫生、饬口保洁、开餐等未达要求一人一项次扣1分。5、严格执彳亍查对制度，准确及时执行医嗝（对错误医嘱有监管）.5百资料及现场，未达要求扣全扣。6、主动巡视和观察病情。呼叫应答及时。确保各种管道通扬，护理正确，摆放合适，更换引流袋符合要求,引流物嬷有记录.输液输血无外漏、无肿胀，及时观察输液或输血反应。5查现场及资料，未主动巡祗观察或呼叫应答不及时一人次扣I分，一项记录不符合要求扣05分.检直日,出现输液、检血外泯或管道堵塞等全扣.7、预防并发症及意外措施落实.无因护理
12、不当引起的并发症，如压疮、感染、烫伤、苏伤、坠床、足下垂、室息等。5现场查5名患者，预防并发症及意外措施不落实I人扣I分。因护理不当发生并发症全扣.项目考评内容分值考核评分方法8、危臣患者护理治疗、药物、饮食、水及便器五到床头”，生活护理不依症陪护，床旁必要抢救用物齐全，性能艮好,使用方便。5S5名危至病人，一人一项次未达要求扣1分.生活护理由陪护承担的情扣3-5分。9、严格交接班制度，严密观察病情.病情突变或发生意外时及时报告，采取抢救措施及时得当.严格交接班制度，护理记录及时、真实、客观和完整，护理措施有连续性，符合要求.4直资料及现场，记录不符合要求一处扣1分.病情突变或发生意外时未及时
13、报告全扣，抢救不及时或措施不得当或交接班不严格酌佶扣27分.10、负责护士对所负责的患者做到十知道（床号、姓名、诊断、职业、文化层次、家庭情况、心理状况、饮食、治疗、护理问期），熟悉病情变化（包括阳性体征及检直结果）.3醺机抽直2名负责护士对患者病情了解情况，一人一处回答不正确扣0.5分.I1.护士长对病室护理工作动态九知道：患者总数、入院人数、出院人数、危重患者数、当日手术（特殊检音）人数、次日手术（特殊手术）人数、请假患者数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要患者.3随机抽查2名护士长对病室工作了解情况，一人一处回答不正确扣0.5分.12、危重患者、压疮患者有上报制度；开展护理查房、护理
14、会诊,解决护理问题针对性强且可行；对压疮患者护理有全面跟踪指导.5查资料，无制度全扣。未及时上报或未跟蹴8导一人一项次扣I分,护理部未开展直施及会诊一人扣I分.（二）辨证施沪（5分）突出中医特色，开展辨证施沪，辨证施护率达70%以上.5竟5份病历，未开展辨证施护全扣，辨证施护率每下降巴扣I分，辨证施护临床应用一处不符合要求扣1分.项目考评内容分值考核评分方法（三）护理文书书写及管理（7分）按照护理文书书写规范及管理规定书写护理文件，护理文件书写合格率907三10份病历，合格率每下降追扣I分.（四）消毒隔需工作（8分）1、消毒隔需严格按医院IS深管理办法和消毒技术规范执行；各护理单元如病房、门急
15、诊、各种治疗室、检直室等有预防院内感染制度、消毒隔海制度和具体实施措题设有兼职质量监控员，职责明确，措施落实.1查资料，一项不符合要求扣0.2分.2、传染病患者、房间或床尾有明显隔离标记，消窗隔离用品的设置和接触病人的各种猱作符合隔商要求.治疗用物专人专用，用后实行双消法.解除陶离后有终末消毒.1查资料及现场,一项不符合要求扣0.2分.3、手术室、供应室、治疗室、注射室、换药室、烧伤病房等有空气消毒设施,定期进行空气消毒、细菌培养及功能监测，有记录。1道资料及现场,一室一项不符合要求扣0.2分.1、治疗室、换药室、注射室、处置室各室布局合理，严格区分无曲区、清洁区、污染区，标志清楚。无期物品、一次性使用无的医疗用品、药品的保存、使用、用后处理符合要求。1直资料及现场,一室不符合要求扣0.5分.5、医
