2024版NCCN指南中胰腺癌外科治疗解读.docx
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1、2024版NCCN指南中胰腺癌外科治疗解读摘要胰腺癌是消化系统恶性程度较高的肿瘤,根治性手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段Il近十年来,胰腺外科发展迅速,各类新技术、新理念不断涌现,其中以微创技术的运用和新辅助治疗理念的普及最为引人注目;同时,胰腺癌的外科治疗仍有很长的道路要走,许多问题亟待解决.本文对2024版NCCN指南中胰腺癌外科治疗部分进行介绍,重点解读微创入路和开腹手术治疗、扩大淋巴结清扫、联合血管切除重建、胰颈癌的手术治疗和新辅助治疗这几方面,同时对其中尚未解决的问题做简要讨论.胰腺癌恶性程度极高,确诊时3O%35%的患者处于肿瘤局部进展期,50%55%的患者已发生远处转移,仅有不
2、到20%的患者有手术机会1I根治性手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段.随着外科技术的发展和新辅助治疗理念的普及,更多患者有了根治性手术的机会。NCCN指南2024年第1版于2023年12月13日在线上发布,本文旨在对其中关于胰腺癌外科治疗部分的微创入路手术、扩大淋巴结清扫、联合血管切除重建、新辅助治疗等内容,结合近些年的研究进展进行解读.一、胰腺癌微创入路手术和开腹手术胰腺癌的可切除性除了取决于肿瘤局副口血管的关系外,还与术者的经验和技术水平相关.对于胰腺癌的可切除性评估,本版指南推荐进一步结合肿痛生物学特性进行评估。关于肿瘤的最佳切除入路和程序无统一标准,建议尽可能遵循无瘤原则和不接触原则。
3、微创入路胰十二指肠切除术(minimallyinvasivepancreatoduodenectomy,MIPD)发展至今已有30余年,但NCCN指南仍未推荐将其应用于胰头癌的治疗。目前,对于MIPD治疗胰头癌的争议主要集中于手术的安全性和肿瘤学疗效两方面。vanHilst等2开展的一项多中心随机临床试验中,腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreatoduodenectomyr1.PD)组患者因术后90d病死率是开腹胰十二指肠切除术(OPenpancreaticoduodenectomyjOPD)组的5倍1.PD组50例患者中5例(10.0%)死亡,OPD组49例患者中1
4、例(2.0%)死亡而被迫中止.该研究要求外科医师必须先完成1.PD的专门培训项目,且参与试验前至少完成了20例的1.PD。另一项多中心随机对照试验研究中,1.PD组虽然手术时间更长(330min比297min,P35kg/m?及接受过新辅助放疗的胰腺癌患者;后者未纳入可能涉及血管侵犯,需要联合血管切除重建的病例,结果的差异可能与主刀医师的技术水平相关,后者要求所有参与研究的外科医师通过1.PD学习曲线(完成104例以上1.PD)且每年开展至少50例PD,其中至少20例为1.PD.1.iu等4开展的多中心、随机对照试验结果表明,机器人辅助胰十二指肠切除术(roboticpancreatoduod
5、enectomy,RPD)是安全可行的,与OPD相比,二者术后严重并发症发生率和90d病死率的差异均无统计学意义,且RPD术后住院时间较OPD短(Ild比13.5d,P=0.0291目前尚无高质量的前瞻性随机对照临床研究报道MIPD和OPD术后的肿瘤学结果和长期生存情况。Chen等5通过对多项回顾性研究进行综合分析,发现1.PD和OPD患者术后淋巴结清扫数目、RO切除率、阳性淋巴结数、术后辅助化疗开始的时间及比例的差异均无统计学意义,但1.PD组患者的3年和5年生存率均优于OPD组.然而,已发表的多项回顾性研究结论存在明显差异,数据参差不齐。因此,MIPD在胰头癌中的应用仍需高质量的临床试验数
6、据支持.腹腔镜胰体尾切除术(IaParoSCOPiCdistalpancreatectomy,1.DP)无需消化道重建,术中涉及的大血管较少,技术相对成熟,NCCN指南早已推荐将1.DP作为胰体尾癌标准手术方式之一.近年来,通过腹腔镜或机器人进行微创入路胰体尾切除术(minimallyinvasivedistalpancreatectomy,MIDP)已逐渐成为治疗胰体尾癌的首要选择。大宗病例报道和对照研究结果表明,MIDP对比开腹手术具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等优势,同时,两种术式术后胰瘦发生率、总体并发症发生率4口病死率的差异均无统计学意义6,7,81.另有研究者发现,
7、对于老年患者,1.DP较开腹胰体尾切除术(OPendistalPanCreateCtomy,0DP)有优势。该项纳入了13项观察性研究、涉及4629例患者的系统性综述显示,与ODP相比,接受1.DP的老年患者术中出血量更少,住院时间更短9Je虽然在胰体尾癌的治疗中,MIDP的安全性受到认可,但其肿瘤学效果存在一定争议,集中在淋巴结清扫数目、RO切除率和生存获益方面。美国梅奥诊所对172例患者的治疗结果进行分析,发现1.DP与ODP相比,患者在出血量、输血需求、住院时间和ICU停留时间等方面具有优势,但在肿瘤学获益方面没有差异10同时,2023年1.anCetRegHealthEUr报道了在胰体
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