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1、宫3（嘉术*精准评估对治疗逸界的指导意义2024（全文）子宫颈癌是全球女性第四常见的癌症，其发病率在中国女性生殖系统恶性肿瘤中居于第一位，严重威胁女性的生命健康健康。虽然，我国实施子宫颈癌筛杳项目和普及HPV疫苗的接种，但根据临床诊疗大数据显示，我国子宫颈痣发病率呈缓慢上升趋势，防治任务任重道远。手术、化疗、放疗是治疗宫颈癌的重婴手段，变为精准有效的术前评估模式将为宫颈癌治疗方式选择和减少复发和生存率提供依据。本文中，宁史医科大学总医院哈春芳教授将从子宫颈癌术前精准评估模式转变与宫颈癌规范化治疗的专业角度，为后颈癌个体化治疗和减少复发与提高生存率提供依据。一、宫理病术首精准解估术前评估原则：根
2、据患者一般情况、病史和体格体检、妇科检查、子宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、阴道镜检查、组织病理学检杳、肿瘤标志物检杳及影像学检杳等综合判断。对可能存在心肺功能障碍的患者进行心肺功能评估。对存在内外科合并症的患者进行相关专科评估。具体内容如下：病史及育怠人群评估三阶梯高危人群的识别与筛查是宫颈播早诊早治提高预后的关键。子宫颈癌病理分型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌，人乳头痛病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的主要原因.WHO（2020版）肿瘤病理分类将宫颈鳞状细胞癌分为与HPV相关型与HPV不相关型两类，将宫颈腺癌及癌前转变也相应分为HPV相关性腺粕及原位癌、HPV非相关性腺癌及原位粕。对于力颈腺癌
3、，HPV非相关型相对预后较差，但在宫颈鳞癌中，HPV对于预后的意义，有待进一步研究，需要强调的是无论官颈腺癌或鳞癌，分期仍是最重要的临床预后因素。子宫颈癌需早筛查、早诊断、早治疗。通常建议HPV和TCT联合筛查以诚少漏诊，若有异常可转诊阴道镜，在阴道镜指导下活组织检查是完整的宫颈癌筛查三阶梯。临床评估临床评估包括肿瘤大小、临床分期、年龄、有无生育要求及患者有无内外科合并症等因素的综合评估。而子宫颈癌临床分期主要依据肿瘤大小、宫旁浸涧、阴道浸涧、淋巴结转移、盆腔器官和远处转移。肿瘤大小临床评估目前临床上对于肿瘤大小的评估多基于妇科检查或影像学评估。其中，妇科检杳多采用双合诊与三合诊检杳，主观性较
4、大，推荐由两名及以上高年资医师进行，必要时可麻醉状态F检查。FlGo2018分期中影像学评估的肿痛大小可用于分期确定，超声及CT对于评价子宫颈癌肿瘤大小的评估有很好的意义，而MRI在评价肿瘤大小上与术后病理具有更高的一致性，评估结果较为准确，常为首选。IB期和IlA期的不同亚型分期之间的界定是依据肿瘤大小，IBl期肿痛最大径线2cm,IB2期2cm且4cm,IB3期肿瘤最大径线4cm;IIAI期肿痛最大径=4cm,IIA2期肿痼最大径4cm。对于IB1、IB2和IIAI期，首选治疗方式为手术治疗；对于IB3和IIA2期，首选治疗方式为同步放化疗。宫旁浸泡修床评估妇科检查评估官旁浸涧较为局眼，推
5、荐利用影像学检查进行补充，可用的影像技术包括MRI、CT、超声等，推荐盆腔MRl作为评估子宫颈局部肿瘤首选方法；MRI存在禁忌证时选择盆腔CT。此外，注意评估宫旁增厚是单侧还是双侧、均匀增厚还是结节、串珠状及子材活动度。宫旁浸涧是11B期的界定标准，宫旁浸润的评估也决定患者的首选治疗方式为手术或同步放化疗。淋巴结状态借床评估术前主要通过影像学检杳来评估淋巴结转移情况，包括超声、CT（首选）、MRI、PET-CToCT诊斯淋巴储转移标准：淋巴结的最短横径10mm;淋巴结伴有中心低密度或坏死、边缘环状强化；淋巴结融合呈多个成簇集聚；具备其中一项即可诊断转移淋巴结PET-CT可明确盆腹腔的淋巴结转移
6、情况、远处转移对的分布状态（见下图）。另外，腹股沟或颈部淋巴结可疑转移时，推荐活检或细针穿剌细胞学明确。林移熏巴结峨感H(%)将明RIt1.NMtt!(%)Ht1.HIflKft(%)yu等？2006所W山99.7s.84/X位穴5nm100W.681。1001.E2014所A9iq99.07X299.4KJrMnU不2009KU5199.872如）AnVfu等2015!主动际旁湃巴靖心64.67Arn2015H脖淋巴片、8363腹IFJ恢为淋巴结50SS-PET-CT对宫颈癌淋巴结转移的诊断生物标记物宫颈癌肿瘤标志物比较多。2023年CSeO指南推荐子宫颈鳞癌推荐检测鳞状细胞癌抗原（SCC）
7、,子宫颈腺癌推荐检测癌抗原125（CA125）,子宫颈胃型腺癌推荐检测癌胚抗原（CEA）、CA199,子宫颈小细胞神经内分泌粕推荐检测NSE。免疫检查点检出：PD-1.1/抗体值联生物标志物如PD-1.l的表达水平、循环肿痛细胞（CTCS）等，在后颈癌的术前评估中也显示出其重要性。在颈癌主要由HPV驱动，HPV阳性与PD-1.l表达增加显著相关，近年来逐渐应用PD-1.l的杷向药物治疗晚期后颈癌。这些生物标志物不仅可以用于预后的判断，还可以指导免疫治疗等新型治疗方法的应用病理类型与组飙学分类评估阴道镜或直视下的宫颈组织学活检病理检看是最终确诊的金标准，对于少见或疑难病理类型，应行免疫组化检查协
8、助诊断。对于子林颈细胞学检杳多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为高级别鳞状上皮内病变（HSI1.）者，或可疑微小浸润癌者，应行子虫颈锥切术。对于肉眼可见癌，可直接活检明确诊断，入病变位于子宫颈管，常需行子宫颈管搔刮术明确诊。影像学检查评估在子材颈癌诊断中影像学检杳的价值主要是对肿痛转移、侵犯范囤和程度的了解，指导临床决策并用于疗效评价，目前对于在颈局部病变以及全身转移的评估主要依匏MRI和CT,首选MRI,MRl存在禁忌证时选择盆腔CT。对于FIGO分期为IBl期及以上的初诊患者治疗前分期，因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者，拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区、随访过程中可
9、疑出现复发转移患者等建议行PET-CT检查。另外，可疑有骨转移时，推荐骨扫描检杳；可疑有膀胱和/或直肠受累时推荐膀胱镜和/或肠镜检查。重视MDT宫颈癌术首精准评估中作用宫颈癌的多学科讨论（MDT）是提高患者治疗效果的重要环节。在宫颈癌的治疗中，多学科团队通常包括妇科肿瘤、放疗科、化疗科、病理科、影像科、外科、生殖内分泌科、麻醉科等学科专业人员。MDT辞估要点：（1）是否能够明确诊断，确定分期；（2）少见病理学类型是否需要补充特殊分子生物学标志物的检测；（3）对早期宫颈癌患者，筋评估手术治疗与放疗的利弊，明确能否实施手术治疗；（4）对于拟保留生育功能的早期宫颈将患者，需与生殖医学专家讨论保留生育
10、功能的可能性（包括冻卵、人工辅助生殖技术的可行性）；（5）对于合并妊娠者，需与产科医师讨论肿痛治疗对胎儿生长发育的影响终止妊娠的时机及分娩方式等；（6）对晚期官颈癌患者是选择根治性放疗还是姑息性放疗，放疗技术的选择，内照射与外照射如何衔接，IB期患者放疗与全身系统性治疗如何衔接；（7）放疗敏感性的评估；（8）复发患者再程放疗的意义及技术的选择；（9）对于特殊类型在颈癌，如胃型腺癌患者，应与肿瘤遗传学专家讨论是否存在遗传性肿痛综合征的可能性。二、宫颈癌术首评估与修床应用手术可行性通过详细的临床检杳和辅助检杳，如影像学检杳（MRI、CT等）和细胞学检查，可以对宫颈疼进行准确分期。分期是决定治疗方案和预测预后的关键因素，结合临床分期及患者合并症等评估手术的治疗价值及风险。手术方案逸界精准分期及术中病理等综合决定手术切除范围。对于希望保留生育能力的患者，术前评估可以判断是否有可能进行保守性手术。另外，通过术前评估，可以预测和预防可能的手术并发症，如出血、感染等，从而减少治疗过程中的风险。辅助治疗的指导术前评估可以识别出可能需要辅助治疗的患者，如存在淋巴结转移或肿瘤较大等情况，对于决定术后是否需要放疗、化疗或靶向治疗至关重要。精准评估存助于提高治疗效率，避免不必要的治疗步骤，节省医疗资源，同时减轻患者的经济负担。
