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1、附录A（资料性）行政裁决文书图A.1图A.40规定了行政裁决文书的页面样式。行政裁决申请书申请人：姓名：_性别：_年龄：身份证号码：住所：-电话：代理人：姓名：J生别：_单位:住所：_电话：_（法人或者其他组织）名称：_地址:法定代表人（主要负责人）姓名性别:年龄：身份证号码：-住所：电话：被申请人：姓名：_性别：_年龄:住所：_电话：_（法人或者其他组织）名称：_地址:法定代表人（主要负责人）姓名：职务：电话：_裁决请求：事实和理由：证据名称：证据来源：证人姓名：联系方式：附件：1.申请书副本_份2 .其他有关材料一份3 .身份证复印件或户籍复印件申请人：（签名、盖章或者按指印）年月日图A.
2、1行政裁决申请书（CJOol）口头行政裁决申请书申请人：姓名：性别：年龄：身份证号码：住所：电话：被申请人：姓名：性别：年龄：住所：电话：（法人或者其他组织）名称：地址：法定代表人（主要负责人）姓名：职务：电话：裁决请求：事实和理由：证据名称：证据来源：证人姓名：联系方式：以上记录经本人核对，与口述一致。附件：1.申请书副本份2.其他有关材料_份申请人：（签名、盖章或者按指印）记录人：（签名、盖章）年月日图A.2口头行政裁决申请书（CJOO2）行政裁决受案登记表序号申请人被申请人书面/口头申请申请时间请求事项登记人处理结果备注图A.3行政裁决受案登记表（CWO3）行政裁决补正材料通知书一年_月
3、_日，本机关收到你（单位）提出的（行政裁决事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，发现提交的材料存在以下问题（根据申请材料不齐全的情况或者不符合法定形式的情形据实填写）:依据四川省行政裁决程序标准的规定，需要你（单位）补交下列材料（或补正下列有关内容）：本通知一式两份，一份存卷备查，一份交申请人。特此通知。联系人：联系方式:行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.4行政裁决补正材料通知书（CJoo4）不予受理行政裁决申请决定书（案号）（当事人姓名或名称）：一年_月_日，本机关收到你（单位）提出的（行政裁决事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，因（依法不符合受理条件的理由、法律依据），存在不
4、予受理的情形，依据四川省行政裁决程序标准（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政堂议，也可以在六个月内依法提起行政诉讼。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月曰图A.5不予受理行政裁决申请决定书（CJOo5）行政裁决受理通知书（案号）（当事人姓名或名称）：本机关收到你（单位）提出的（行政裁决事项名称）申请及提交的申请材料,经审查，符合受理条件，本机关决定受理，现将有关事项通知如下：一、当事人在行政裁决过程中，有权享有法律规定的权利，同时必须遵守行政裁决秩序，履行义务。二、自然人参加行政裁决的，应
5、当提交身份证明。法人或者其他组织参加行政裁决，应当在接到本通知书之日起十日内，提交法人或者其他组织资格证明以及法定代表人身份证明书或者负责人身份证明书。三、如需委托代理人代为参加行政裁决的，应向本机关递交由委托人签名或者盖章的授权委托书。授权委托书应当载明委托事项和委托权限。本通知书一式两份，一份存卷备查，一份交申请人。特此通知。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A.6行政裁决受理通知书（CWO6）举证通知书（案号）（当事人）：（写明案件名称）一案,本机关己受理，中华人民共和国民事诉讼法最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释的规定，现就有关举证事项通知如下：一、当事人应当对
6、自己提出的行政裁决请求所依据的事实或者反驳对方行政裁决请求所依据的事实承担举证责任，当事人没有证据或者提出的证据不足以证明其事实主张的，负有举证责任的当事人将承担不利的后果。二、向行政机关提供证据，应当提供原件或者原物，或者经行政机关核对无异的复制件或者第制品，并应对提交的证据材料逐一分类编号，对证据材料的来源，证明对象和内容作简要说明，依据对方当事人的人数提出副本。三、申请鉴定，增加、变更行政裁决请求或者提出反裁决申请，应当在举证期限届满前提出。四、你方申请证人作证，应当在举证期限届满的3日前向本机关提出。你方应当于年月_日前向本机关提交证据。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A7举
7、证通知书（CJOO7）行政裁决参与人权利义务告知书（一）当事人权利1 .申请人有变更和撤回行政裁决申请的权利，被申请人有答辩的权利;2 .有委托代理人代为参加行政裁决活动的权利；3 .有依法申请行政裁决人员回避的权利；4 .有请求传唤证人，请求对专门性问题进行鉴定的权利；5 .有进行辩论，请求调解、自行和解的权利；6 .有查阅开庭笔录并申请补正的权利；7 .有在法定期限内向人民法院起诉的权利；（二）当事人义务1 .有遵守行政裁决程序和行政裁决纪律的义务；2 .有按时到庭参加开庭庭审的义务；3 .有按规定期限提供证据的义务；4 .有履行生效的裁决、裁定、调解书的义务。行政机关名称：（行政裁决机关
8、印章）年月日图A.8行政裁决参与人权利义务告知书（CJoO8）行政裁决人员名单（当事人）：（写明案件名称）一案,本机关已受理，决定适用普通程序（简易程序）进行行政裁决，并指定为本案的行政裁决人员。如你（单位）认为行政裁决人员有以下回避情形，你（单位）可以在收到本名单之日起一个工作日内，向本机关提出回避申请。逾期未按要求申请回避的，视为你（单位）对本案行政裁决人员无异议：（一）是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属；(二)与本案有利害关系；(H)与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正裁决；(四)私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人请客送礼。记录人员、翻译人员、调查人员、勘验人员、
9、鉴定人员适用行政裁决人员的回避规定。联系人：联系电话：图A.9行政裁决人员名单(CJoo9)回避申请书(行政机关名称)：你机关受理的纠纷一案，因合议组的行政裁决员有下列情形之一，特申请其回避。()是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属；()与本案有利害关系；()与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正裁决；()私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人请客送礼。申请人：（签名、盖章或者按指印）年月日图A.10回避申请书（CJolo）行政裁决人员不予回避通知书（决定不予回避）（案号）（申请人、被申请人）：经审查，行政裁决人员不具备四川省行政裁决程序标准规定的必须回避情形，本机关决定其继续
10、参加该案的审理和裁决。特此通知。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A.11行政裁决人员回避通知书（决定不予回避）（CJOll）行政裁决人员回避通知书（决定回避）（案号）（申请人、被申请人）：经审查，行政裁决人员确有必须回避的情形，本机关决定其回避。按照四川省行政裁决程序标准规定，已重新确定了为本案的行政裁人员。本案行政裁决人员名单：姓名：单位及职务：姓名：单位及职务：。姓名：单位及职务：O特此通知。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A.12行政裁决人员回避通知书（决定回避）（CJoI2）证据材料清单编号证据名称证明目的证据来源原件/复印件图A13证据材料清单（CJoI3）行政裁
11、决答辩通知书（案号）（被申请人）：（写明案件名称）一案,本机关己受理。现向你发送申请书副本及其附件的副本材料，请你自收到之日起15日内，向本机关提交答辩状和有关证据材料一份。逾期不答辩的，不影响本案的处理。特此通知。附件：L行政裁决申请书副本1份及证据材料2.行政裁决答辩状（模板）1份行政机关名称：（行政机关印章）年月曰图A.14行政裁决答辩通知书（CJoI4）行政裁决答辩状答辩人：姓名：性别：年龄：身份证号码：住所：电话：（法人或者其他组织）名称：地址：法定代表人（主要负责人）姓名：性别：年龄:身份证号码：住所：电话：（以上写明答辩人的基本信息）对争议行政裁决一案，现答辩如下：（写明答辩事实
12、和理由及答辩意见）。证据和证据目的，证人的姓名、住所和联系方式等。附：本答辩状副本份答辩人（签名或者盖章）：年月曰图A.15行政裁决答辩状（CJoI5）调查取证笔录（案号）时间：地点：调查人：姓名，职务，执法证号调查人：姓名，职务，执法证号记录人：被调查人姓名：性别：年龄：工作单位：职务：住所：联系电话：调查内容：问：你好！我们是的执法人员,执法证号分别是，这是我们的执法证件（出示执法证件），你是否看清楚？答：问：我们依法就有关问题进行调查，请予配合，如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？答:问:答:被调查人：（签名、盖章或
13、者按指印）（注：被调查人应逐页签字捺印，涂改处按捺印.）询问人：签名、日期记录人：签名、日期图A.16调查取证笔录（CJOl6）现场检查（勘察）笔录（案号）检查（勘验）时间：年月日时分至日时分检查（勘验）地点：检查（勘验）内容：检查（勘验）人员：检查（勘验）人员：见证人（可选）：姓名：性别：职业：身份证号：工作单位：住所：联系电话：检查（勘验）有关情况：在场人（可选）：签名或盖章、日期（可选）见证人（可选）：签名或盖章、日期（可选）检查（勘验）人：签名、日期记录人：签名、日期被检查（勘验）人：签名、日期被检查（勘察人）应逐页签字确认。图A.17现场检查（勘察）笔录（CJoI7）视听资料/电子数据视听资料/电子数据制作过程说明当事人取证地点取证时间年月日时分证明对象或证明内容执法人员：签名执法证号:执法人员：签名执法证号：当事人或见证人意见：签名及日期图A.18视听资料/电子数据（CJol8）协助调查通知书（案号）本机关于年_月日对一案予以受理，为进一步审理查清事实，需要你（单位）协助调查。O请你（单位）于年_月_日携带有关资料到协助调查。O本机关将于年月一日到你（单位）处进行调查，请予以协助并提供相关资料。附件：提供资料清单行政机关名称：（行政机关
