辽卫发[2021]54号中医医疗服务处附件3.docx

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附件3传统医学师承人员备案审批表师承人员信息姓名性另IJ照片民族籍贯出生年月文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业跟师学习地点联系电话身份证号码指导老师信息姓名性另IJ民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编号医师执业证书编号临床特长师承人员学习经历：指导老师意见：签字：年月曰县级卫生健康行政部门初审意见（单位公章）年月日市级卫生健康行政部门复审意见（单位公章）年月曰省级卫生健康行政部门备案意见（单位公章）年月日注：本审批表一式五份，省、市、县级卫生健康行政部门各留存备案一份，指导老师和师承人员各留存一份。