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1、附件2中风病（脑卒中）中西医康复诊疗方案（试行）一、范围本方案提出了中风病的定义，明确了诊断、分型、治疗方法，主要适用于中风病的康复治疗。二、定义（一）中医病名：中风病（TCD编码：A07.01.01）是以半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语不利，甚则突然昏仆、不省人事为主症的疾病，因其发病骤然，变化迅速，故名中风，又称卒中。（二）西医病名：脑卒中又称脑血管意外（ICD-Io编码:160-169）,分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，指突然发生的、由脑血管疾病引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征，临床包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。三、病因病机（一）中医病因病机
2、。该病的基本病机为阴阳失调，气血逆乱。病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。气血不足或肝肾阴虚是致病之本，风、火、痰、瘀是发病之标，加之烦劳、恼怒或醉酒饱食等诱因，阴阳严重失调，气血逆乱，清窍失养而致中风。根据中风病位深浅、病情轻重的不同，可分为中经络和中脏腑,其中中经络一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口舌歪斜、言语不利、半身不遂、偏身麻木等；中脏腑则表现为突然神志昏蒙或神志恍惚、口舌歪斜、舌强语骞或不语、半身不遂、偏身麻木等。（二）西医病因。缺血性脑卒中病因常用比较类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（thetria1.oforg10172inacutestroketreatment,T
3、OAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型（除以上3种明确病因的分型外,其他少见病因，如血凝障碍性疾病、血液成分改变、各种原因血管炎、血管畸形、结缔组织病、夹层动脉瘤等所致的脑梗死）、不明原因型。出血性脑卒中常见病因是高血压合并细小动脉硬化、脑动静脉畸形、动脉瘤等。四、临床表现根据脑损伤的部位、范围和性质不同，在临床可表现为：（一）运动功能障碍：表现为肌力、关节活动度、肌张力异常等。（二）感觉障碍：表现为浅感觉、深感觉、复合感觉等障碍。（三）言语功能障碍：表现为语言障碍、言语障碍等。（四）认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、定向力障碍、执行功能障碍、知
4、觉障碍等。（五）吞咽功能障碍：表现为饮水呛咳、吞咽困难等。（六）日常生活能力障碍：表现为个人卫生自理能力、体位转移能力、行走及乘坐交通工具能力、交流能力、社会认知能力下降等。（七）心理障碍：表现为感觉、知觉、记忆、思维、想象和性格等多个方面的功能障碍。（八）其他功能障碍：如心肺功能障碍、二便障碍、性功能障碍等。五、检查（一）专科检查：包括一般检查，意识状态、精神状态和高级皮质功能检查，脑神经检查，运动系统检查，感觉系统检查，反射检查，脑膜刺激征、自主神经系统检查等。（二）林助检查。1 .影像学及超声检杳：CT,CTA.MRI、MRA.DSA.颈部血管彩超、经颅多普勒（TCD）等检查。2 .实验
5、室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶学、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、抗磷脂抗体等检查。3 .其他检查：可疑存在心源性脑栓塞的患者可行心电图、动态心电图、动态血压及心脏彩超等检查。六、诊断（一）中医诊断。根据病程时间，可分为急性期（发病后2周以内，中脏腑可至1个月）、恢复期（急性期后至6个月）和后遗症期（6个月以上）。急性期根据病情程度，可分为中经络和中脏腑。1 .中经络。（1）风痰入络证：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，肌肤不仁。平素头晕、目眩。舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑。（2）风阳上扰证：半身不遂，肌肤不仁，口舌歪斜，言语等涩。平素急躁易怒，头痛，
6、眩晕耳鸣，面红耳赤，口苦咽干，尿赤，便干。舌质红或绛红，舌苔薄黄，脉弦有力。（3）阴虚风动证：半身不遂，肌肤不仁，口舌歪斜，舌强语骞。平素头晕头痛，耳鸣目眩，急躁易怒，少眠多梦。舌质红绛或暗红，苔少，脉细弦或细弦数。2.中脏腑。（1）痰热腑实证：突然昏仆，不省人事，口舌歪斜，舌强语骞或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘。舌红或绛，苔黄腻，脉弦滑。（2）痰火瘀闭证：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，躁扰不宁。舌红，苔黄厚M,脉弦滑而数。（3）痰浊瘀闭证：突然神昏嗜睡，半身不遂，牙关紧闭，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢逆冷，痰涎壅盛。舌质暗淡，苔白腻，脉
7、沉滑或缓。(4)元气衰败证：神昏，面色苍白，目合张，肢体软瘫，二便失禁，鼻鼾息微，肢冷汗多。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉细弱或脉微欲绝。3.恢复期和后遗症期。中风病急性期经积极治疗，神志渐清，痰火渐平，风退瘀除，饮食稍进，渐入恢复期。(1)风痰阻络证：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强语骞或不语，头晕目眩。舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑或涩。(2)气虚络瘀证：半身不遂，偏身麻木，肢软无力，口舌歪斜，舌强语骞或不语，面色萎黄。舌质暗淡或有瘀斑，舌苔薄白，脉细涩或细弱。(3)肝肾阴虚证：半身不遂，偏身麻木，患肢僵硬拘挛变形，或肢体肌肉萎缩，口舌歪斜，舌强语霍或不语。舌质红，舌苔少，脉沉细。(二)西医诊断。
8、根据发病的年龄、起病急骤、发病前的诱因、临床表现、影像学检查等，排除其他疾病，可明确诊断。临床常分为急性期、恢复期及后遗症期，依据美国国立卫生研究院卒中量表(Nationa1.instituteofhea1.thstrokesca1.e,NIHSS)进行病情程度划分。七、康复评定根据患者不同的功能障碍，选用不同的评定量表进行评定，完成初期评定、中期评定、末期评定。初期评定应在入院后尽快完成，中期评定在治疗过程中择期完成，末期评定在出院前最后一次康复评定。如出现中风病康复疑难病例，应尽快启动康复疑难病例评定会，具体执行方案详见附录。（一）运动功能评定。常用评定方法包括Brunnstroni偏瘫功
9、能评定、Fug1.-Meyer评定、上田敏评定量表、改良Ashworth分级评定、徒手肌力评定、关节活动范围测定、肢体长度和维度测量、步态分析、平衡功能检测等。（二）感觉功能评定。包括轻触觉、痛觉、深感觉、复合感觉等。（三）语言与言语功能评定。常用评定方法包括汉语标准失语症检查表、汉语失语症成套测验（aphasiabatteryinChinese,ABC）、汉语构音障碍评定法等。（四）认知功能评定。常用评定方法包括简易精神量表（mini-menia1.s1.ateexamination,MMSE）蒙特利尔认知评定量表（MOntrea1.cognitiveassessment,MOCA）、韦氏记
10、忆量表、注意功能评定、知觉障碍评定等。（五）意识状态评定。常用的评定方法包括格拉斯哥昏迷评分法（GIaSgoWcomasca1.e,GCS昏迷恢复量表一修订版(COmareCoVerysca1.e-revised,CRS-R).全面无反应评分量表(fu1.1.out1.ineofunresponsiveness,FOUR)、神经电生理检查等。(六)吞咽功能评定。常用评定方法包括临床吞咽功能评定、洼田饮水试验、容积-黏度吞咽测试(VO1.Urne-ViSCoSi1.yswa1.1.owtest,V-VST).吞咽造影检查(Videof1.uoroscopicswaHowingstudy,VFSS
11、)纤维喉镜吞咽功能评估(fiberopticendoscopiceva1.uationofswa1.1.owing,FEES)等。(七)心肺功能评定。常用评定方法包括监测生命体征(包含心率、呼吸、血压及血氧饱和度监测)、血气分析、肺功能检测、心脏彩超、运动心肺试验、呼吸功能徒手评定等。(八)心理情感评定。常用评定方法包括汉密尔顿抑郁量表(Hami1.tondepressionsca1.e,HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hami1.tonanxietysca1.e,HAMA)、抑郁自评量表(se1.f-ratingdepressionsca1.e,SDS)、焦虑自评量表(se1.f-rating
12、anxietysca1.e,SAS)等。(九)日常生活能力评定。常用评定方法包括Barthe1.指数或改良Bar1.he1.指数评分量表(modifiedBarthe1.index,MBI).Ka1.Z指数评定、Frenchay活动指数等。（十）二便功能评定。常用评定方法包括肛门反射、肠道动力及肛门直肠功能评定、尿流动力学检测、浸尿系统彩超、膀胱残余尿量测定、盆底电生理检杳等。（十一）电生理诊断。包括肌电图、神经传导速度、各种水平的诱发电位等。八、治疗方案（一）中医治疗。1.辨证论治中药内服。（1）中经络。风痰入络证。治法：息风化痰，活血通络。推荐方药：半夏白术大麻汤加减。法半夏、茯苓、陈皮、
13、炙甘草、白术、桃仁、红花、香附、天麻、生姜、大枣等。风阳上扰证。治法：清肝泻火，息风潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、夏枯草、黄苓、裾子、牛膝等。阴虚风动证。治法：滋养肝肾，潜阳息风。推荐方药：镇肝息风汤加减。天麻、钩藤、白芍、天冬、玄参、枸杞子、牡蛎、龟甲、赭石、牛膝、当归等。(2)中脏腑。痰热腑实证。治法：通腑泄热，息风化痰。推荐方药：桃仁承气汤加减。桃仁、大黄、芒硝、枳实、胆南星、黄苓、瓜篓、红花、牡丹皮、牛膝等。痰火瘀闭证。治法：息风清火，豁痰开窍。推荐方药：羚角钩藤汤加减。水牛角、钩藤、珍珠母、石决明、胆南星、法半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金等
14、。痰浊瘀闭证。治法：化痰息风，宣郁开窍。推荐方药：涤痰汤加减。法半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、丹参、石菖蒲、胆南星、僵蚕等。元气衰败证。治法：回阳救逆，益气固脱。推荐方药：参附汤合生脉散加减。人参、制附子、干姜、五味子、山茱萸等。(3)恢复期和后遗症期。风痰阻络证。治法：搜风化痰，行瘀通络。推荐方药1:解语丹加减。天麻、胆南星、天竺黄、法半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、桑枝、丹参、红花等。推荐方药2：温胆汤加减。法半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜、炙甘草、茯苓、地龙、川茸、土鳖虫等。气虚络瘀证。治法：益气养血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤加减。黄英、当归、川茸、桃仁、地龙、赤芍、红花
15、等。肝肾阴虚证。治法：滋养肝肾，潜阳息风。推荐方药：左归丸合地黄饮子加减。生地黄、制何首乌、枸杞子、山茱萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。2 .中医外治疗法。（1）针刺疗法。普通针刺。体针：可选用肩鹘、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪等穴位。腹针：可选用中脱、下脱、气海、关元、滑肉门（患）、上风湿点（患）、外陵（患）、下风湿点（患）等穴位。取穴可随证加减。疗程：每日12次，一般1015日为一个疗程。电针疗法：可选用百会、风池、肩耦、太溪穴、合谷、内关、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交等穴位。取穴可随证加减。疗程：每日12次，一般1015日为一个疗程。其他针法：根据患者病情，可选用醒脑开窍针法、黄帝内针、耳针、靳三针、针刀疗法等。（2）灸法。温针灸：将针刺与艾灸相结合，毫针留针时在针柄上置以艾绒（或艾条段）施灸，通过针体将热力传入穴位以达到治疗目的。可选用百会、神庭、劳宫、少府、少商、内关、心俞、肺俞、曲池、合谷、肩耦、外关、血海、三阴交等穴位。取穴可随证加减。直接灸、隔物灸、艾箱灸、药物灸等：可选用中脱、下脱、气海、关元、足三里、曲池等穴位。取穴可随证加减。疗程：每日12次，一般1015日为一个疗程。
