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1、炎症性肠病的外科治疗进展2024摘要炎症性肠病(IBD)是肠道慢性、迁延性的炎症性疾病。随着病程延长，70%的克罗恩病和接近1/3的溃疡性结肠炎(UC)患者最终需要接受手术治疗。IBD的疾病分型、严重程度、术前用药、手术史、术者经验、手术技术等个体化因素影响短期并发症的发生和患者的长期预后，克罗恩病的外科治疗目标在于减少手术并发症，避免或延缓术后宓发，改善生命质量C近年来，术前优化治疗、限制性肠管切除、早期手术、肠系膜扩大切除、Kono-S吻合等为代表的克罗恩病手术理念和技术不断完善和发展。全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术是UC外科治疗的首选方式，其手术分期演进和技术细节优化可以提高UC手术疗
2、效,随着IBD治疗理念和方式的革新,规他的外科治疗体系正逐渐形成,必将进一步改善IBD的治疗疗效。笔者查阅相关文献，结合团队实践经验，深入阐述IBD的外科治疗进展，以期推动IBD外科的规范化治疗。关键词炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；外科治疗；疗效炎症性肠病(inf1.ammatorybowe1.disease,IBD)的发病率和患病率呈快速上升趋势HoIBD治疗以诱导和维持缓解，促进黏膜和组织愈合,防治并发症，改善长期预后和生命质磕为治疗目标。外科治疗的重要意义在于解决并发症和药物治疗无效的问题，对于部分患者还能够延缓疾病进程。IBD围手术期管理旨在通过术前多维度优化治疗，降低手术并发症
3、和减少史发2o手术方式从传统开放手术向腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助等微创手术方式演进，肠系膜扩大切除和抗系膜的KonoS吻合技术成为当下克罗恩病重点关注的手术进展3-40全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术(i1.ea1.pouch-ana1.anastomosis,IP)仍是溃疡性结肠炎(UICerativeco1.itis,UC)的标准治疗方案，腹腔镜手术入路已形成共识，而分期IPAA尚有争说5-7尽管IBD治疗以内科为主，外科治疗仍无可或缺，且随着多部IBD外科治疗指南或专家共识的发布，基于循证医学的IBD外科治疗势在必行。笔者查阅相关文献，结合团队实践经验，深入阐述IBD的外科治疗进展，
4、以期推动IBD外科的规范化治疗。一、克罗恩病肠道病变手术治疗进展克罗恩病患者因长期慢性炎症导致肠道纤维化狭窄梗阻、穿透性炎症形成肠内外瘦、癌变及药物治疗不佳等需接受手术治疗810。(一)术前优化治疗2020年炎症性肠病外科治疗专家共识指出：除急性穿孔和消化道大出血等需急诊手术抢救生命外，建议择期手术根据手术并发症风险评估，针对性进行术前优化治疗口。活动期穿透性病变、营养不良、低白果白血症(A1.bISRCTN16900055)探讨肠系膜扩大切除在克罗恩病治疗中的价值。3 .多发小肠狭窄及肠疲累及其他脏器的处理C小肠多发狭窄会增加短肠综合征风险，狭窄成形术是避免扩大肠管切除、降低短肠的彳效方案，
5、常见手术方式包括Heineke-Miku1.icz、FinneyMiChe1.aSSi等狭窄成形术10-11,34。然而,该方法虽可有效保留肠管，但病变仍存在，需要注意临床复发和监测癌变风险。当短段小肠中有多处狭窄且剩余肠管不足以导致短肠时，仍首选肠段切除.实践中应根据当下和未来的短肠风险，选择主要病变肠段切除+狭窄成形或多段狭窄成形的手术方案10,34u笔者中心针对多发狭窄提出手术联合术中内镜下扩张的策略，极大降低了多发狭窄的处理难度35。穿透性克罗恩病病变常波及邻近器官形成内瘦，如胃、十二指肠、膀胱等。治疗上宜采取切除原发病灶和搂口炎症组织，同期缝合修补受累器官缺损，必要时采取胃空肠短路、
6、膀胱造痍等措施增加修补成功率，降低手术并发症，提高手术疗效11,36。(四)手术方式和吻合技术的进展对于有经验的外科医师，腹腔镜手术可作为克罗恩病初次手术的第一选择9-1.1.o克罗恩病复发再次手术者采用腹腔镜手术仍可获益，但中转开股率是否增加存在争汉37-38o单孔腹腔镜可能在术后住院时间方面优于传统腹腔镜39。Radomski等40比较2013-2021年美国IBD手术方式，结果显示：机器人手术逐年增加，其手术并发症发生率与腹腔镜手术相当(16.4%比14.0%,P=015),而术后住院时间更短，中转开腹率更低，但C1.aVienDindo11IIV级并发症发生率更高(11.2%比7.3%
7、,P0.01)oMeta分析结果显示：机器人手术的总并发症发生率显著优于传统腹腔镜手术，但手术时间增加40min,两者的中转开腹、非计划再次手术、腹腔感染等情况比较，差异均无统计学意义41。对于复杂肠搂、预期粘连严重及十二指肠克罗恩病等患者，推荐行开放手术I1.Jo欧洲克罗恩病和结肠炎组织指南和国内专家共识均推荐克罗恩病采用器械侧侧吻合10-1.1.o而美国结直肠外科学会克罗恩病指南认为：根据术中经验和偏好选择是合理的，未对克罗恩病吻合方式作出明确推荐9。Gajendran等42对纳入60例器械侧侧吻合和68例手工端端吻合的克罗恩病患者随访2年，结果显示：两组患者的术后30d并发症、药物治疗、内镜卜.复发和再次手术等情况比较，差异均无统计学意义，但行端端吻合患者具有更好的生命质量和较少的医疗资源消耗。目前，较大吻合口径的器械侧侧吻合仍然是第推荐，但仍需要更多高质量循证医学证据验证。传统的吻合方式具有较高的术后复发风险。70%90%的克罗恩病患者术后1年出现内镜下复发9。2003年日本KOnO教授提出KonoS吻合技术，其特有的支捽结构隔绝吻合口和肠系膜，可以避免肠系膜炎症影响吻合口，同时具有吻合口宽大、生理性顺蠕动、粪便
