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1、重庆市众创空间申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）联系人：联系电话：填报日期：重庆市科学技术局2022年7月制填报说明1 .填报应实事求是，认真填写，加盖公章，并报送电子版。2 .申报书所填内容要简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。3 .申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。4 .申报书由申报单位填制后，经所在区县（自治县）科技主管部门审查并加盖公章后，装订成册，一式两份（同时提交电子版），报送至重庆孵化器协会。申报书一律要求用A4纸张双面打印，否则不予受理。5 .众创空间名称应
2、体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念，不建议直接使用省市行政区专属名称（例如XX市XX区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营机构名称相同。6 .所有申报材料恕不退还，请注意留底。申报单位基本情况表众创空间名称：运营机构名称：统一社会信用代码法人代表运营机构性质L事业单位2.国有企业3.民营企业4.其他运营机构是否具有独立法人资格1.是2.否注册成立时间:年一月一日启动运营时间：年月日注册地址：注册资金:万元是否报送火炬统计数据2021年年报2022年半年报众创空间场地总面积：平方米创业工位数量：个提供创业工位和公共服务场地占众创空间总面积的比例：%众创空间运营场地地址：1. 2. 3.
3、 专业服务人员数量：个创业导师数量：个现有入驻创业团队数量：个现有入驻企业数量：个年度服务成效（时间范围为2021年7月1日2022年6月30日）年度注册成为新企业数量：个年度获得投融资的企业和团队数量：个年度拥有典型孵化案例数量：个年度开展创新创业活动数量：次众创空间联系人固定电话移动电话众创空间负责人固定电话移动电话通讯地址E-mail众创空间基本情况报告（1500字以内）：重点描述创办目的，发展定位，盈利模式,特色服务，入驻创业团队和企业经济效益和社会效益，服务成效等。申报单位承诺：（1）申报书内容属实。若填报失实和违反规定，本单位将承担相应责任。（2）按照科技部火炬中心和市科技局要求上
4、报统计数据及其它相关材料。单位负责人（签章）单位（盖章）年月日推荐单位意见:单位（盖章）年月日附件：1.运营资质相关证明资料2 .服务场地情况表3 .专业服务人员情况表4 .创业导师情况表5 .现有入驻创业团队情况表6 .现有入驻企业情况表7 .创业团队年度注册成为新企业情况表8 .年度获得投融资的团队和企业情况表9 .年度典型孵化案例（不少于3个）10 .年度开展创新创业活动情况表11 .其他相关证明材料运营资质相关证明资料一、运营机构法人营业执照复印件二、运营机构职能设置相关文件复印件三、众创空间相关管理制度文件复印件四、众创空间火炬统计报表（2022年半年报/2021年年报）服务场地情况
5、表序号服务场地所在楼宇名称详细地址启用时间入驻企业和团队数量（个）场地面积（平方米）其中（平方米）产权情况创业团队和企业使用面积公共服务场地面积其他有权自产受托管理租赁其他123合计须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3 .租赁须提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。4 .场地及设施相关图片。专业服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位是否受过创业服务专业培训须附：学历学位证书、接受创业服务专业培训的有关证明复印件。创业导师情况表序号姓名所属单位职务服务领域须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书、创业导师资质证明等复印件。2.创业导师辅导企业或
6、团队的相关图片、活动报道等材料（总数不超过15个、现有入驻创业团队情况表-序号创业团队名称负责人姓名入驻时间（年月）主业所属领域使用场地面积（平方米）团队人员数量（个）须附：创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。现有入驻企业情况表序号企业名称注册时间（年月）注册地址入驻时间（年月）主业所属领域使用场地面积（平方米）上年度营业收入（万元）从业人员数量（个）是否为重庆市科技型企业（若是，则填写科企编号）是否为高新技术企业须附：1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2.企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业鲜章。创业团队年度注册成为新企业情况表一序号现企业名称企业
7、注册时间（年月）原创业团队名称原团队入驻时间须附：企业营业执照、入驻协议以及原创业团队入驻协议等复印件。年度获得投融资的团队和企业情况表序号创业团队或企业名称获得投融资时间（年月）获得投融资金额（万元）投资机构名称须附：投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的证明材料。年度典型孵化案例（不少于3个）典型孵化案例介绍：重点介绍众创空间通过什么服务帮助企业或团队解决了什么问题，并将该案例的相关证明材料附后。年度开展创新创业活动情况表序号活动主题举办时间活动内容及效果简述注：1.与创新创业有关的服务性活动，团建等不算创新创业活动。2 .活动照片（请注明活动名称媒体报道、签到表等证明材料（每场活动至少1至2项证明材料卜3 .提供不超过15场次的活动证明材料。其他相关证明材料主要包括众创空间宣传报道的截图或复印件、照片，各项荣誉资质等相关材料。
