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1、专家论坛临床检验最值溯源及参考系统陈文祥【摘要】医疗11生工作须要精确可比的检验结果,实现临床检验标准化的有效途径是建立和保证检验结果的计量学溯源性。溯源性通过一系列由不同等级测量程序和校准物实现的比较测量而建立，较低级别程序足够特异和校准物具有互通性是计量学溯源的前提。较高级别的测量程序和校准物称参考系统,参考系统需符合特定计量学要求,为此有关国际组织成立检验医学溯源联合委员会（JM,鉴定现有国际参考测量程序、参考物质和参考试验室。总之，临床检验量值溯源问题已受到广泛重视，发展和应用参考系统将可能成为临床检验领域的重要课题。【关键词】溯源性；CH2xjINf1.Bj1007301（J111K
2、W;临床检验结果精确,具有跨时空的可比性,是防病治病的须要，也始终是检验医学界的工作目标。实现检验结果精确的重要手段是建立和保证检验结果的溯源性,而开展检验量值溯源的必要条件是具备参考系统。作者介绍临床检验量值溯源有关问题和临床检验参考系统国际现状。关于临床检验量值溯源17511和18153（针对临床酶学检险作出具体说明，简洁理解就是应用参考系统,即用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的精确性。参考系统除包括参考测量程序和参考物质外,还包括从事参考测量的试验室。15193、15194和15195分别对临床检验参考测量程序、参考物质和参考测量试验室作出说明和要求。目前临床检验项目至少有
3、数百种,不是全部项目都已有参考系统,有参考系统的项目，其计量学级别乂有不同。量值溯源的忐向状况是可溯源至国际单位制（单位。要溯源至单位,须有一级参考测量程序。目前能满意这一条件的检验指标有2530种定义明确的小分子化合物（如某些电解质、代谢产物和底物类、给体激素、甲状腺激素等和几种临床酶学检验指标。测显结果不能溯源到的状况目前有以下几种。第一种是有国际约定参考测量程序（非一级参考测量程序和种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物质，如糖化血红蛋白；其次种状况是有一种国际约定参考测量程序，无国际约定校准物质，约30种检验指标属于这种状况,如某些凝血因子、血细胞、高密度脂蛋白胆固醵等;第三种状
4、况是有一种或多种国际约定校准物质（用作校准物及定值方案,但无国际约定参考测量程序,约300多种指标属于这种状况,如某些蛋白激素、抗体和肿瘤标记物等;最终一种状况是既无参考测量程作者单位：100730卫生部北京医院卫生部临床检验中心序,也无用于校准的参考物质，厂家建立“内部”测量程序和校准物为其产品校准物定值,像某些肿瘤标记物和抗体等的大约300种指标属于这种状况。关于检验量值溯源还有以下几个问题需予说明。量值溯源的前提是常规测量程序具有足够的分析特异性,所测量的量及参考测量程序所测量的量一样。分析特异性问题是免疫分析程序中典型问题,不同测量程序中所用的抗体可能对被测抗原表型的反应活性不同或作为
5、试剂的抗原可能对被测抗体的反应活性不同。对于某些临床检验项目，实现其特异测定非常困难,分析特异性仍是0前非常突出的问题。量值溯源中的另一个重要问题是校准物的互通性,校准物（参考物质必需对于两个有关测量程序具有互通性,即用两个程序测量此校准物所得结果的数字关系,及用这两个程序测量实际样品所得结果的数字关系一样。检验互通性的方法是用两种程序同时测定此校准物和肯定数量的实际样品。建立的溯源性需经过确认。确认的方法是用常规测量程序和参考测量程序同时足够数量的、有代表性的、分别取自不同个体的实际簇新样品,而且对每份样品要进行重复测量,用线性回来的方法分析两种方法所得结果的接近程度是否可以接受。溯源性是指
6、全测量范围内的溯源性,而不是“单点”溯源性;是测量范围内各点的溯源性,而不是平均值的溯源性。这是临床检验量值溯源中的一个重要概念,也是保证溯源有效、测定结果精确的前提。溯源性解决的是测量结果的正确性问题,即测量均值及真值的一样程度。结果的精确度（单次测量结果及真值的一样程度及正确度和精密度两者有关。还有其他测量实力问题,如线性范围、灵敏度、特异性等。理论上溯源性不解决正确度以外的测量质量问题，但正确性不足是目前临床检验的主要问题,溯源性的确认过程能在很大程度上揭示其他测量质量问题。量值溯源原理是包括临床检验在内的化学分析质量保证的基本原理,其应用贯穿临床检验和化学测量质量改进的发展史。溯源性作
7、为一个计量学术语用于临床检验结果质量的描述并受到广泛重视,主要是由于1998年签署2003年生效的欧盟关于体外诊断器具的指令（98/79。2003年正式出版的若干标准也及此有关。另外,作为医学试验室认可准则的15189“医学试验室一质量和实力的具体要求”（2003的提出，也使临床检验工作者起先重视检验结果的溯源性问题。目前临床检验量值的溯源性要求主要体现在两个环节,一是产品校准物（及正确性质控物产品定值,二是临床检验结果,对象分别是厂家和临床试验室。E1.前绝大多数临床检险运用商品试剂盒或分析系统,厂家数量远小于临床试验室数量,因此厂家的产品校准物定值的溯源性显得更为重要，建立和保证溯源性的成
8、效会更为显著。欧盟体外诊断器具指令提出的溯源性要求和17511及18153都是针对诊断器具生产厂家。对于临床试验室检验结果的溯源性15189提出要求。欧盟指令要求“校准物和（或质控物的定值,必需通过现有的较高级别的参考测量程序和（或参考物质保证其溯源性。”要执行这项指令,一个重要的问题就是哪些参考测量程序和参考物质是国际公认的“较高级别的参考测量程序和参考物质”。为此,国际计量大会（、国际临床化学及检验医学联合会（和国际试验室认可合作组织（成立检验医学溯源联合委员会（JCM,其秘书处设在国际计量局（B。JCM的目标是为促进和指导国际公认的医学检验等效测量及向适当测量标准溯源供应全球平台。JCM
9、的任务是为医学检验结果可比、牢靠和等效供应支持,从而达到改善卫生保健和促进体外诊断器具贸易的目的。实现手段包括：（1测量结果向单位或其他国际标准溯源概念；（2促进检验医学参考试验室和国家计量机构的亲密合作；（3依据医学须要协调和指导参考测量系统的建立；（4鉴别和遴选急需国际溯源性和可比性的被测量（检验指标,并激励适当机构建立合适的参考方法和程序,研制有证参考物质：（5激励体外诊断器具制造业应用已获公认的参考测量系统：（6激励外部质量评估安排组织者应用已获公认的参考测量系统；（7为参考试验室获得认可供应支持；（8向有关各方广泛发布有关信息；（9向有关各方供应科学和组织帮助。JCM在现有国际或政府
10、间公约基础上协商工作，由B、和的指定代表组成执行委员会。JCM只接受机构或组织会员，下列机构或组织可申请加入JM:（1.具备本事域技术实力的政府间机构：（2具备本事域技术实力的国家政府机构；（3具备本事域技术实力并符合肯定条件的国际、地区和国家非政府机构或组织；（4国际计量大会（的“（国家测量标准和校准及测量证书互认协议”（签署机构或组织。JCM执委会目前建立两个工作组（WG21和NG22G21的任务是,建立程序,按肯定标准（15193和15194对现有参考测量程序和参考物质进行鉴别和评审，并公布符合要求的参考测量程序和参考物质。WG22的主要任务是,收集现有候选参考测量试验室信息，激励和促进
11、按检验项11分类的参考测量试验室网络的形成,按15195评审并公布参考测量试验室。WG21已完成第一轮参考测量程序和参考物质评审工作,并于2004年4月公布已获通过的参考测量程序和参考物质，包括58项检验指标的97种参考测量程序和98项检验指标的148种参考物质，其中包括我国标准物质探讨中心举荐的胆固醇、尿酸和尿素纯度标准物质，具体列表见网站（m1.o这些项目主要是化学定义明确或由国际公认参考测量程序定义的检验项目，JCM称之为列表1,包括电介质类、施类、药物类、代谢产物和底物类、非肽激素类和部分蛋白质类检验项目。不能溯源至单位，也无国际公认参考测量程序的检验项目的参考物质，包括凝血因子类、核
12、酸类和另外一部分蛋白质类检验项目，被称为列表II。基于第一轮提名的列表II参考物质于2005年1月公布（见上述网站。目前WG21正进行其次轮参考测量程序和参考物质提名和评审,以后将定期进行。如上所述,有的检验项目有多种同一类型较高级别的参考物质G21也建立和实施以试验室测量为基础的质量保证审核安排，以证明多种参考物质的可比性。WG21还将及有关各方合作,鉴别F1.前最须要的新的参考物质和参考测量程序,并协调有关机构的工作任务。WG22的参考测量试验室评审工作仍在进行中，目前认为参考试验室需满意3个要求：（1运用JM公布的参考测量程序；（2通过17025和15195认可；（3参与参考试验室室间比
13、对。上述要求目前尚存有争议,尤其是其次条,有些国家F1.前尚无按标准进行试验室认可的机制15195更是一个全新的标准（2003。国际参考试验室室间比对安排已由和德国临床化学及检验医学学会（D于2003年建立,每年进行一次,具体信息见D网站（b1.:811o总之,量值溯源问题已受到广泛重视,发展和应用参考系统将可能成为临床检验领域的重要课题。（收稿日期:2005204211（本文编辑:张莉消息其次届全国细菌耐药监测及临床专题学术会议征文由中华医学会中华检验医学杂志编辑委员会和卫生部国家细菌耐药性监测中心主办的“其次届全国细菌耐药监测及临床专题学术会议”，定于2006年5月在银川召开（具体时间、地
14、点另行通知。会争论文将择优在中华检验医学杂志正式发表。会议授予国家接着教化学分。1 .征文内容：（1全国性、地区性细菌耐药监测结果分析;不同地区耐药的特点和比较探讨；（2细菌耐药监测的标准化、规范化、质量限制及质量评估；（3细菌耐药机制或基础探讨,细菌耐药的分子流行病学探讨等；（4各种耐药菌株的分别、培育、保存和鉴定；试验室及临床的结合问题；（5国内外细菌耐药性探讨进展、流行趋势和存在的问题；（6细菌耐药监测及临床抗生素合理应用；细菌耐药的限制对策和策略；（7细菌耐药监测的试剂、药敏材料、培育基、数据处理软件等开发和应用效果评价；（8细菌耐药性及抗生素的研制及开发策略等；（9其他有关细菌耐药及抗感染化疗和抗生素合理应用的基础及临床探讨等。2 .征文要求：（1论著、综述、国内外探讨进展、评论性文章均可；文章请按中华检验医学杂志要求格式投稿；（2文章未在正式刊物发表过；（3文章全文和摘要各一份,摘要字数不少于800字；请务必供应文章软盘或通过（格式投稿；（4请在文章中注明具体单位、邮政编码、电话、地址；（5截稿日期:2006年3月30日。3 .来稿请寄:北京东四西大街42号中华医学会中华检验医学杂志编辑部袁桂清收,邮政编码:100710,请在信封注明“耐药监测会议”字样；联系电话:010=*、85158272字26310
