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1、临床症状稍微型重度结核性脊髓压迫症临床医学论文临床症状稍微型重度结核性脊髓压迫症作者：甄平刘兴炎高超暄李旭升田琦【摘要】目的探讨临床症状稍微型重度结核性脊靛压迫症的致病机理、临床特点及外科治疗方法。方法对15例临床症状稍微的重度结核性脊髓压迫症患者采纳彻底病灶清除、植骨及选择性前路或后路器械内固定手术，分析手术适应证、疗效及外科治疗特点。结果术后随访6个月7年，平均3.8年，15例患者结核病灶清除彻底，结核治愈无复发。合并不全瘫5例中，术前Franke1.分级C级1例复原至E级，D级4例中复原至E级2例，1例无改变，1例术后脊靛功能损伤加重。结论临床症状稍微型结核性脊髓压迫因发病过程缓慢，脊粉
2、有肯定自行调整与适应时间和空间，但脊髓仍处于危象状态，早期手术可有效降低脊髓进行性损伤。【关键词】脊柱结核；脊髓压迫；病灶清除：植骨；内固定Abstract：ObjectiveTostudythemechanismandc1.iniccharacteristictotheseriousspina1.cordcompressionfromvertebra1.tubercu1.osisintheabsenceofnenro1.ogicdeficits.MethodAtota1.of15patientswithseriousspina1.cordcompressionfromvertebra1.tu
3、bercu1.osisintheabsenceofneuro1.ogicdeficitsweretreatedbyonestagedebridement,1.i1.acgraftingandinterna1.fixation.Thec1.inica1.characterswereretrospective1.yana1.yzed.Resu1.tA1.1thesepatientshadnosinusformationandnorecurrenceofspina1.tubercu1.osisduringaveragethefo1.1.owupof3.8years(range:6monthsto7y
4、ears).In5caseswithincomp1.eteparap1.egia,3casesimproved2grades,1casewasnochangeand1casebecameserious.Conc1.usionTheseriousspina1.cordcompressionfromvertebra1.tubercu1.osisintheabsenceofneuro1.ogicdeficitshasa1.onghistoryini1.1.ness,thespina1.cordisincrisisconditionevenitcangetadjustmentbyitse1.f.The
5、ear1.yonestagetreatmentofdebridement,i1.iacgraftingandinterna1.fixationcanguaranteetherestorethespina1.cordandspinestabi1.ity.Keywords：spina1.tubercu1.osis;spina1.cordCompressionidebridenient;bonegrafting;interna1.fixation脊柱结核性脊髓压迫症多源于脊柱结核早期脓肿及干酪样组织侵入椎管以及晚期音柱后凸畸形对音髓产生的压迫。相对脊柱骨折时脊拗受到的冲击性损伤，结核性脊髓压迫病程缓
6、慢，W有肯定的缓冲时间及空间，故在临床上可见到影像学上脊柱结核所致脊髓受压很重但临床症状相对稍微的现象本院臼1999年5月2006年6月共收治此类病例15例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组15例术前经临床症状、体征及影像学诊断为脊柱结核，并经手术证明及术后病理确诊，其中男9例，女6例：年龄762岁，平均32.3岁。病程4个月22年。病变部位：颈椎1例，胸椎4例，胸腰段6例，腰椎4例。15例脊愉神经功能受损程度均与影像学上脊髓重度受压状况严峻不相符，本组15例中患者F1.觉音柱局部难受但无任何临床阳性体征者2例，其中颈椎和腰椎各1例：脊柱局部难受并伴有神经根刺激痛8例，但临床查体无神经
7、阳性体征：5例伴有轻度的不全瘫，神经功能按Franke1.分级C级1例，D级4例，本组病例中无1例大小便功能障碍者。1.2影像学检查全部病例入院后均行常规X线平片、CT或MR1.检查，按Mehta1行柱结核分类，本组病例均为椎体前中柱广泛破坏，硬膜外结核性脓肿及干酪样组织侵入椎管，及价柱晚期出现后凸畸形，屈重度有柱结核范畴。本组15例中脊髓受损来自于单纯硬膜外结核性脓肿压迫者4例，其中病灶压迫行髓腹侧者3例（图1）,背侧者1例（图2）:坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管内对脊髓腹侧产生压迫者7例（图3）；晚期结核病灶硬化性干酪样物及脊柱后凸畸形的椎体后角对脊髓产生骨性压迫4例（图4）。全部病例结
8、核病灶侵入椎管容积达1/2以上。图IMRI示C5椎体结核并椎管内脓肿，压迫脊髓腹侧图2MRI示T7椎板结核并推管内脓肿，有髓实质受压图3CT示坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管并对脊髓腹侧产生压迫图4aMRI示行柱结核晚期有柱后凸的椎体后角对行髓产生骨性重度压迫图4b结核病灶硬化性干酪样物突入椎管内1.3治疗方法入院常规抗结核治疗后选择手术。颈椎1例行颈前路椎体病灶及椎管内结核脓肿清除术，取骼骨植骨，因患者年龄不足10岁，故未行颈椎前路钢板固定，术后头颈支具爱护：1例T7椎板结核并椎管后路脓肿行单纯后路病灶清除，因病灶仅累及1个节段的椎板，故未行植骨与内固定。胸椎3例、胸腰段5例及腰椎2例行肋骨
9、横突结核切除结核病灶清除、椎管侧前方减压术，其中行椎体前路Z-P1.ate钢板固定5例，TSRH固定2例；胸腰段1例及腰椎2例行后路推管内结核病灶清除，椎弓根钉系统固定与后路植骨。术后常规抗感染及抗结核药物治疗，术后3周戴支具坐起或下地，出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇三联抗结核药物治疗10-12个月，每隔3个月门诊定期复查。2结果随访6个月7年，平均3.8年，按脊柱结核术后功能评定标准2,本组优11例，临床上无背痛和活动受限，复原正常工作和生活，血沉降至正常，X线显示病变椎体已骨性愈合；良2例，X线显示病变椎体已骨性愈合，背痛明显改善或仅有稍微背痛，活动轻度受限；中1例，中度背痛和活动受限
10、，差1例，腰痛略有改善，但较术前下肢肌力明显减退且活动中度受限。合并不全瘫5例中，术前Franke1.分级C级1例复原至E级，D级4例中复原至E级2例，1例无改变，1例术后在髓功能损伤加重，表现为两侧下肢ITI级的肌力下降并伴有神经根刺激症状，无大小便功能障碍，1年后下肢肌力有所复原但未达到术前水平。本组病例术后局部无结核复发，植骨区骨愈合时间47个月，平均4.5个月，内固定组病例无断钉断棒发生。3讨论3.1方柱结核性存髓压迫的致病机理及临床特点脊柱结核对相临脊髓造成压迫和损伤来自椎管四周结核病灶的机械性干脆压迫和结核炎性刺激所致的行髓硬膜组织变性2个方面3。在机械性压迫因素中，音柱结核早期主
11、要有椎管内脓肿及突入椎管内的结核性肉芽以及干酪样组织、坏死的椎间盘和死骨等，晚期多为硬化或钙化的干酪样物和行柱后凸畸形所致的骨性压迫。结核性炎性刺激可导致脊髓血管栓塞、脊髓水肿、变性、坏死以及硬膜增厚、纤维化，后者除造成行髓变性外还对脊髓产生束带样环状压迫4。在得柱骨折及水囊式仃髓受压的动物试验模型中，创伤性行髓损伤的致伤暴力叵大且多为瞬间或短时间机械性干脆打击5,对行能及神经根造成实质性损伤在临床上表现为不同程度的截瘫症状，而脊柱结核性脊髓压迫尽管其致病因素及致病机理较为困难，但临床上该类存髓压迫多为慢性或亚急性压迫，对行船造成的损伤为渐进式，且早期的机械性压迫多为软性压迫，脊髓有肯定的缓冲
12、时间和空间来适应结核病灶的压迫与侵蚀，故临床上可出现行髓神经症状较轻但影像学上脊髓压迫很重现象。因行柱结核多为椎体受累，侵及椎管的病灶多位于脊髓前侧及前角部位4,在病变较小压迫尚未波及到脊髓实质时，早期可仅出现行神经根及硬膜的刺激症状，主要表现为神经根性痛或局限性运动障碍。当背髓受到实质性压迫时则会出现脊髓传导束障碍。因脊筒压迫物来自于愉外，临床表现为受损平面以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍以及对侧疝温觉减退。对临床症状稍微但影像学上脊髓受压严峻的脊柱结核，虽MRI和CT上可宜观了解到行髓受压的范围和程度，在缺乏临床症状及体征支持时仍很难评估出脊愉实质受损状况。因椎管内结核病灶多位于行船
13、前侧及前外侧，体感诱发电位(SEP)异样可提示脊愉受损广泛且病灶已累及脊髓腹侧，中枢运动传导时间(CMCT)异样则表明行髓实质及前角受损4,同时两者波形及波幅与脊髓功能损伤程度呈正相关，较影像学检爸更能评估脊髓损伤生理状态。故对本病在缺乏相应临床症状及体征支持时，影像学结果与脊髓电生理检查相结合可全面r解音髓受损的程度和范围，并可正确推断其预后。3.2治疗本病尽管临床症状稍微，但影像学上结核病灶严峻压迫脊拗甚至侵入脊髓表明脊筒处于危象状态。外科治疗原则上为结核病灶清除及彻底解除有粉压迫。因脊髓受机械压迫及炎性侵涧时间长且程度重，故手术入路选择及术中操作应尽设做到宜视和温柔，因在此状态下任何对行
14、髓的干扰及牵拉均可造成脊髓损伤的加市。同时脊髓神经元对缺血缺氧极为敏感，在某种损伤因子的作用下，缺血的脊髓神经在得到血液再灌注时可发生明显的功能障碍，甚至出现不可逆的有输神经元的器质性损伤，这种有髓缺血再灌注损伤6虽损伤机理尚不完全清晰，但处于危象状下的脊髓对缺血等损伤的高敏感性是本病损发生的病理学基础。本病脊愉神经的压迫多为长期压迫且压迫部位相对集中，脊髓减压时手术器械对脊髓的干扰及有髓缺血性再潴注损伤发生的可能性均较大，本组2例虽脊髓减压较为干脆和彻底，同时术中留意r操作的温柔，但术后仍发生脊髓神经功能的不可逆性损伤，故临床上应引起足够的重视。【参考文献】1MehtaJS,BhojrajS
15、Y.Tubercu1.osisofthethoracicspine:ac1.assificationbasedonthese1.ectionofsurgica1.strategiesJ.JBoneJointSurg(Br),2001,83(6):859863.2ChenWJ,WuCC,JungCH,eta1.Combinedanteriorandposteriorsurgeriesinthetreatmentofspina1.tubercu1.osisspondy1.itisJ.C1.inOrthop,2002,398:5059.3JainK.Treatmentofp1.icationJ.C1.inOrthop,2002,398:7584.4Ka1.itaJ,MismUN,Manda1.SK,eta1.Prognosisofconservative1.ytreatedpatientswithPottsParaPIegia:1.ogisticregressionana1.ysisJ.JNeura1.NeruosurgPasychiatry,2005,76:866868.51.iraTH,nHS,HongJH,eta1.Biomechanica1.eva1.uationofanteriorandposteriorfixationsina
