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1、临床症状稍微型重度结核性脊髓压迫症临床症状稍微型重度结核性脊髓压迫症作者：甄平刘兴炎高超啦李旭升田琦【摘要】目的探讨的致病机理、临床特点及外科治疗方法。方法对15例临床症状稍微的重度结核性脊髓压迫症患者采纳彻底病灶清除、植骨及选择性前路或后路器械内固定手术，分析了术适应证、疗效及外科治疗特点。结果术后随访6个月7年，平均年，15例患者结核病灶清除彻底，结核治愈无复发。合并不全瘫5例中，术前Franke1.分级C级1例复原至E级，D级4+例中复原至E级2例，1例无改变，1例捱术后脊粉功能损伤加重。结论临床症物状稍微型结核性脊髓压迫因发病过程缓慢,脊髓有肯定自行调整与适应时间和空间贺，但脊髓仍处于
2、危象状态，早期手术可有效降低脊髓进行性损伤。【关键词】邱脊柱结核；脊髓压迫；病灶清除：植骨：激内固定AbStraet：Obje送ctiveTostudytheme窃ChaniSinandCIiniCCh肽aracteristiCtothes将erIousspina1.cordco戎mpressiOnfroinvertebra1.tubercu1.osisintheabsenceofnenro1.Ogicdeficits.Meth箍odAtota1.of1.Spatie定ntswithserioussin崎a1cordcompressionfromvertcbra1.1.ubcrc腹u1osis
3、intheabsence勺Ofneuro1.ogicdefici模tsweretreatedbyone娜Stagcdebridemcnt,terna1.fixation.TheI1.I1.i1.acgraftingandin外种c1.Inica1.characters塔Wcreretrospectivo1.yana1.yzed.Resu1.t帮A1.1.Ihesepatientsha蜂ndnorecurre11ceofsp挽ringaveragethefo1.1鞘(Inosinusformationa史ina1.tubercu1.osisdui三owupofyears(range:6month
4、sto7years).芋In5caseswithincomp袍Ieteparap1.egia,3ca儒sesimproved2grades归，1Casewasnochangea辈Conc1.usionompressionfromvertntheabsenceofneuroonghistoryini11nesncrisisconditionev菌源挞解nd!Casebecameserio妪us.TheSeriousspina1.cordcCbra1.tubercu1.osisi裟Iogicdeficitshasa1.s,Ihespina1.cordisi匝enitcangetadjustme菩n
5、tbyearIyonestage缸Ireatmentofdebridemcnt,iIiacgrafting篷andinterna1.fixatio擘ncanguaranteethere4Storethespina1.cord瑰andspinestabi1ity.裙Keywords：spina1.tubercu1.osis;spina1.丽cordcompression:de阻bridement;boncgra1.ifting;interna1.fix苣ation脊柱结核性行髓压迫症多源蝇于存柱结核早期脓肿及干酪样组织侵入推虢管以及晚期脊柱后凸畸形对脊髓产生的压迫。相对行柱骨折时行髓受到的冲击性
6、损橘伤，结核性有髓压迫病程缓慢，脊髓有一剽定的缓冲时间及空间，故在临床上可见到怂影像学上脊柱结核所致行髓受压很重但临妍床症状相对稍微的现象。本院自1999抠年5月XX年6月共收治此类病例15娓例，现报告如下。1临床资料虢一般资料本组15例术前经临床症状、艳体征及影像学诊断为脊柱结核，并经手术拊证明及术后病理确诊，其中男9例，女6例：年龄762岁，平均岁。病程4个葬月22年。病变部位：颈椎1例，胸椎4例，胸腰段6例，腰椎4例。15例在瀚髓神经功能受损程度均与影像学上脊髓重嗖度受压状况严峻不相符，本组15例中患18.者自觉脊柱局部难受但无任何临床阳性体倏征者2例，其中颈椎和腰椎各1例；行柱财局部难
7、受并伴有神经根刺激痛8例，但临/床查体无神经阳性体征;5例伴有轻度的钮不全热，神经功能按Franke1.分级本C级1例，D级4例，本组病例中无1例便大小便功能障碍者。影像学检查所吓有病例入院后均行常规X线平片、CT或三MRI检查，按MCh1.a(1)脊柱结吩核分类，本组病例均为椎体前中柱广泛破富坏，硬膜外结核性脓肿及干酪样组织侵入T椎管,及脊柱晚期出现后凸畸形，属重度脊柱结核范畴。本组15例中仃髓受损来药F1.于单纯硬膜外结核性脓肿压迫者4例，其中病灶压迫脊髓腹侧者3例，背侧者1状例；坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管忿内对在能腹侧产生压迫者7例；晚期结核锐病灶硬化性干酪样物及脊柱后凸畸形的椎体
8、后角对有髓产生骨性压迫4例。全部病急例结核病灶侵入椎管容积达1/2以上。图IMRI示C5椎体结核并椎管内脓肿圆，压迫存髓腹侧图2MRI示T7椎板结核并椎管内脓肿，脊髓实质受压图3CT七示坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管并力；对音髓腹侧产生压迫图4aMRI示脊柱混结核晚期脊柱后凸的椎体后角对脊髓产生骨性重度压迫图4b结核病灶硬化性干酪兄样物突入椎管内治疗方法入院常规刍抗结核治疗后选择手术。颈椎1例行颈前无路椎体病灶及椎管内结核脓肿清除术，取吱骼骨植骨，因患者年龄不足10岁，故未斌行颈椎前路钢板固定，术后头颈支具爱护K；1例T7椎板结核并推管后路脓肿行单法纯后路病灶清除，因病灶仅累及1个节段榄的椎
9、扳，故未行植骨与内固定。胸椎3例喷、胸腰段5例及腰椎2例行肋骨横突结核容切除结核病灶清除、椎管侧前方减压术，徇其中行椎体前路Z-P1.ate钢板固定殂5例，TSRH固定2例；胸腰段1例及限腰椎2例行后路推管内结核病灶清除，椎孔弓根钉系统固定与后路植骨。术后常规抗伉感染及抗结核药物治疗，术后3周戴支具薛坐起或下地，出院后口服雷米封、利福平郴、乙胺丁醇三联抗结核药物治疗101与2个月，每隔3个月门诊定期复查。2结果随访6个月7年，平均年价,按存柱结核术后功能评定标准(2),禅本组优11例，临床上无背痛和活动受限掖，复原正常工作和生活，血沉降至正常，沫X线显示病变椎体已骨性愈合：良2例，工X线显示病
10、变椎体已骨性愈合，背痛明显胞改善或仅有稍微背痛，活动轻度受限：中俊1例，中度背痛和活动受限，差1例，腰痛略有改善，但较术前下肢肌力明显减退跳且活动中度受限。合并不全瘫5例中，术昧前Franke1.分级C级1例夏原至E间级，D级4例中复原至E级2例，1例无瞳改变，1例术后脊髓功能损伤加垂，表现搽为两侧下肢IT1.级的肌力下降并伴有神汉经根刺激症状，无大小便功能障碍，1年并后下肢肌力有所夏原但未达到术前水平本组病例术后局部无结核复发，植骨区坪骨愈合时间47个月，平均个月，内固VJ定组病例无断钉断棒发生。3讨论3.1音柱结核性行髓压迫的致病机理防及临床特点脊柱结核对和临脊髓造成压庵迫和损伤来自椎管四
11、周结核病灶的机械性觌干脆压迫和结核炎性刺激所致的有髓硬膜熙组织变性2个方面(3)o在机械性压迫敌因素中，有柱结核早期主要有椎管内脓肿落及突入椎管内的结核性肉芽以及干酪样组堤织、坏死的椎间盘和死骨等，晚期多为硬凋化或钙化的干酪样物和音柱后凸畸形所致胎的骨性压迫。结核性炎性刺激可导致音髓汹血管栓塞、脊髓水肿、变性、坏死以及硬伪膜增厚、纤维化，后者除造成脊髓变性外t还对脊髓产生束带样环状压迫（4）。在默脊柱骨折及水囊式脊愉受压的动物试验模膜型中，创伤性脊髓损伤的致伤暴力巨大且H多为瞬间或短时间机械性干脆打击（5）摹，对脊髓及神经根造成实质性损伤在临床钦上表现为不同程度的截瘫症状，而行柱结突核性音髓压
12、迫尽管其致病因素及致病机理障较为困难，但临床上该类脊愉压迫多为慢邯性或亚急性压迫，对音髓造成的损伤为渐肝进式，且早期的机械性压迫多为软性压迫碌，脊髓有肯定的缓冲时间和空间来适应结短核病灶的压迫与侵蚀，故临床上可出现在髓神经症状较轻但影像学上方髓压迫很重嫌现象。因有柱结核多为椎体受累，侵及再椎管的病灶多位于方髓前侧及前角部位（杀4）,在病变较小压迫尚未波及到脊愉实质时,早期可仅出现在神经根及硬膜的刺塑激症状，主要表现为神经根性痛或局限性存运动障碍。当行髓受到实质性压迫时则会蛭出现有前传导束障碍。因脊髓压迫物来自于髓外，临床表现为受损平面以下同侧上獗运动神经元性瘫痪、深感觉障碍以及对侧步痛温觉减退
13、。对临床症状稍微但影像学上助脊髓受压严峻的脊柱结核，虽MRI和CT上可宜观了解到行船受压的范围和程度，在缺乏临床症状及体征支持时仍很难评OO估出脊髓实质受损状况。因椎管内结核病蓟灶多位于在船前侧及前外侧，体感诱发电斥位异样可提示脊髓受损广泛且病灶已累及夷脊筋腹侧，中枢运动传导时间异样则表明在髓实质及前角受损(4),同时两者波蛇形及波幅与脊筒功能损伤程度呈正相关，苗较影像学检查更能评估行髓损伤生理状态浸。故对本病在缺乏相应临床症状及体征支嗣持时，影像学结果与行髓电生理检查相结溢合可全而了解行髓受损的程度和范围，并5可正确推断其预后。治疗本病尽百管临床症状稍微，但影像学上结核病灶严鳏重压迫脊赣甚至
14、侵入脊髓表明脊髓处于危象状态。外科治疗原则上为结核病灶清除及彻底解除脊髓压迫。因脊髓受机械压迫班及炎性侵润时间长且程度重，故手术入路胭选择及术中操作应尽量做到直视和温柔，沅因在此状态下任何对脊检的干扰及牵拉均惬可造成脊髓损伤的加重。同时行髓神经元对缺血缺氧极为敏感，在某种损伤因子的努作用下，缺血的脊髓神经在得到血液再灌衡注时可发生明显的功能障碍，甚至出现不赅可逆的有髓神经元的器质性损伤，这种行髓缺血再灌注损伤(6)虽损伤机理尚不害完全清晰，但处于危象状下的脊髓对缺血六等损伤的高敏感性是本病损发生的病理学她基础。本病脊髓神经的压迫多为长期压迫祝且压迫部位相对集中，行髓减压时手术器伤械对脊愉的干扰
15、及脊愤缺血性再灌注损伤堰发生的可能性均较大,本组2例虽脊靛减压较为干脆和彻底,同时术中留意了操作Ht的温柔，但术后仍发生脊愉神经功能的不亏可逆性损伤，故临床上应引起足够的重视沦O【参考文献】(1)Mchta未JS,Bhojrajof1.he1.ho赞racicspine:ac1.assi铜fiCationbasedonthe汶Se1.ectionofsurgica欠!strategiesJ.JBo蚊863.(2)Chen雏nterIorandposterio丧atmentofSpina1.tube裆neJointSurg,2001,8劭3:859WJ,WuCC,JungCH,eta葡Fsurgeriesinthetre和rcuIosisspondyitiSJ.C1.inOrthop120膨02,398:5059.(3)J龈ainoftubercuIosiso跋fthespinewithneuro简Ip1.icatio觉nJ.C1.inOrthop,2002,398:7584.(4)K蚊a1.itaj,MismUN,Mand拥a1.SK,etofconservat帐iVe1.yt
