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1、临床跟骨正常与变异影像表现跟骨解剖跟骨大致呈方形，有6个面（图1）：1、上面：前、中、后关节面与距骨形成关节；2,跖面：沿其后在有一粗隆；3、外侧面：有骨性突起，为跟腓韧带的附着点；4、内侧面：向前下延伸，作为支撑斜面；5、前面：与骰骨形成关节：6、后面：跟腱附着处。跟骨与距骨有滑膜关节，形成前、中、后跟距关节：与骰骨形成跟骰关节在中、后跟距关节间，有的骨窦，内有骨间跟距韧带。一些肌腱和韧带附着于跟骨上；跖腱膜沿跖面嵌入。跟腱一一腓肠肌和比目鱼肌总腱，是人体内最厚和最强壮的肌腱，附着于跟骨后面的中部；在跟骨后面的上部和跟触之间有跟后滑囊：部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨。正常变异跟骨、距骨在宫
2、内第三个月时出现骨化，是最先出现的跑骨。偶尔，正常婴儿中，跟骨会出现两个骨化中心，类似于DOWns综合征和HUr1.erS综合征。在儿童早期，沿跟骨后卜.方形成骨突，女孩在4-7岁、男孩在710岁时开始骨化，此时X线片可显示,均在1215岁时，与跟骨融合0但是，偶尔骨突可以直到16岁（女孩）或22岁（男孩）才闭合。有时，跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型及现。这些正常变异包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性坏死营养孔、假性囊肿和暂时性跖骨骨刺。骨突假性骨折是常见的正常变异。通常，一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状，类似骨折改变（图2）.缺血性坏死在幼龄儿童中是一个正常变异，不应该作为异常对
3、待。在婴儿，眼骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分。但是，在某些婴儿中，当他们开始走路时，骨突变得硬化起来（图3）。这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中。随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合，骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现。偶尔，在内旋足的X片上，跟骨内侧跖面可见营养孔，内走行有血管。原发病变：原发病变是跟骨本身病变，因为这些病变直接起源于骨。先天性病变：的骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常。大约20%的先天性射骨联合，双侧受累。尽管通常是无症状的，先天性附骨联合偶尔可以引起痛性扁平足（pesp1.anus）伴随小腿痉挛。最常见的先天性跑骨联合是跟舟和跟距联合
4、，其他先天性跑骨联合不常见。该联合在出生时是纤维性或软骨性联合，骨化通常在1020岁时出现，可表现为侧位片上跟骨、距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥。先天性跑骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示，包括：背侧距骨喙突出（见于铝病例）、于臼踝关节（ba1.1.andsocketank1.ejoint）.非对称性前跟距关节。先天性跟舟联合的间接征象包括：发育不良的距骨头、狭小的跟舟关节伴关节边缘不清。先天性跑骨联合须与获得性跑骨间关节硬化相应鉴别，后者继发于感染、创伤、关节炎或者手术。平片断层、CT和MR1.诊断的应用利于诊断跑骨联合。成人跟骨骨折中，75%为关节内骨折，25%为关节外。所有跟骨骨折
5、中，只有那发生于儿童，绝大多数(63%)为关节外，小于7岁的儿童，92%为关节外骨折：跟骨粗隆骨折和跟瞰撕裂可见于割草机事故的儿童；跟骨骨突骨折也可见于儿童。正常情况下，距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角；当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时，该角度被破坏，导致跟骨的关节内骨折(K10-12)Boeh1.er角(BOehIerang1.e)通常是减少的。当由于跌落发生跟骨骨折时，可伴发相应腰椎椎体的骨折。跟骨应力骨折nJ能是由于反复的亚临床创伤导致的，骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折。平片随访，愈合期的应力骨折变得明显起来；CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构
6、的损伤非常有用。感染：跟骨由于刺伤而最常发生感染；继发于血行播散的感染在成人不常见，但在儿童可发生。尽管大多数刺伤所致的跟骨骨能炎感染的患者中，绿脓杆菌是致病菌，但是任何病菌都可导致感染。糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎，跟骨经常受累。跟骨感染显示为骨质破坏，沿其跖面伴有软组织肿胀；跟部溃疡经常发生。血行感染骨愤炎的儿童患者的足可见多灶性骨愉炎（图16）；新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症，感染可导致骨突的骨化或破坏。足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporiumapiospermum导致。布足部诸骨中，跟骨最常受累：平片显示受累骨有明显的骨质破坏、骨硬化和软组织肿胀：
7、跟骨慢性骨能i炎通常导致骨的放射不透性的增加。血液学疾病：出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变；骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症，发生率低于2%。跟骨是少见受累部位：假肿瘤可位于骨内、骨膜下或者发生于软组织内：创伤通常是直接原因，导致一个大的局限性的血肿。骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏o影像上，血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变，伴有清楚的硬化边缘：CT和MR的应用有助于其诊断。单腔骨囊肿：约4%的单腔骨囊肿发生在跟骨，是足部最常见部位,占全身发生部位的第3位，80%发生于314岁患者，男女比例3:1,可有局部压痛和肿胀。囊肿内包含清亮、黄色液体，通常抽空后，内
8、附-薄层纤维膜。影像上，囊肿通常位于跟骨颈的基部，边界清楚，有薄的硬化边缘，囊肿的前缘通常平直且呈垂宜改变，后缘呈典型的曲线，平行跟骨后部骨小梁：CT和MR均能证实囊肿内液体成分，有时nJ见液平。囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈：囊肿内注射甲基强的松龙的治疗与手术一样有效。骨内脂肪瘤：骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现，好发于跟骨和股骨近端。部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤。有时，平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化，代表坏死的脂肪。CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤；该病变可能会疼痛，需要刮除或骨移植。骨样骨痛：大约2%的骨样骨痛累及跟骨，大多
9、数患者主诉足部钝痛，特别是夜间，服用阿司匹林可缓解，该病变好发于儿童和年青人，特别是男孩子。影像上，病变表现为卵圆形或者圆形透亮痛巢环绕反应性硬化带，痛巢宜径很少越过ICm,钙化时，通常与周围硬化带分离，中间有一狭窄透亮边缘。骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断。骨软骨痛：跟骨骨软骨痛的发生率不越过1%，大多数跟骨骨软骨痛见于骨干续连症（遗传性多发性骨软骨痛病的患者，75%的患者年龄小于20岁。跟骨骨软骨痛通常无蒂，随骨骼成熟而停止生长。影像上，沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面,软骨帽有时可见钙化基质。多发性骨软骨瘤病的患者中，约10%15%的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤。内生
10、软骨瘤：大多数跟骨内生软骨瘤见于O1.1.ier氏病（多发性内生软骨瘤病）患者;大多数病变见于儿童和年青人。影像上，跟骨内一个或几个圆形或卵圆形透亮区，边缘清晰，肿瘤基质常见钙化（图26）。内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率在O1.1.ier氏病中高达30%软骨母细胞描：当软骨母细胞瘤发生在足部时，跟骨为好发部位。肿瘤通常位于距跟关节或沿跟骨的后表面；大多数软骨母细胞瘤的患者年龄在20-40岁间。影像上为边界清楚的圆形或卵圆形、溶骨性病变（图27）,肿病基质经常包含钙化，CT扫描更易发现；偶尔肿瘤可能有多房改变。软骨粘液纤维瘤：软骨粘液纤维瘤是最少见的良性软骨性骨肿瘤，下肢骨的发生率约75%,在足
11、部跟骨最常受累，60%的肿瘤患者年龄低于30岁，轻度局部疼痛和触痛常见。影像上，肿瘤边界清楚、多房性骨质稀疏区，通常位于关节卜区域或者邻近跟骨下表面（图28）,肿瘤基质钙化不常见。巨细胞痛：H细胞瘤是不同的骨肿瘤，被认为起源于骨髓的支撑结缔组织。大约1%的巨细胞痛累及跟骨，在足中通常发生于距骨和跟骨；大多数患者年龄在2040岁。影像上，肿痛呈溶骨性、边界不清，有时呈多房性和膨胀性改变,可伴有病理性骨折：可继发动脉瘤样骨囊肿：术后再发率约50%,约1015%的巨细胞瘤具有潜在恶性。动脉瘤样骨囊肿：大约1%动脉瘤样骨囊肿发生于跟骨，75%的患者小于20岁，将近50%的动脉病样骨囊肿是继发病变，与其
12、它原发骨病并存，如H细胞瘤、单腔骨囊肿和纤维骨结构不良。临床症状为局部轻度疼痛、肿胀，可并发病理性骨折。影像上，病变通常呈较大膨胀性、多房性溶骨性病变，伴有“蛋壳（eggshe1.1.）“样边缘（图30）,Cr和MR1.通常能证实病变内有液平存在。嗜酸性肉芽肿：嗜酸性肉芽肿是组织细胞X症三种类型之一：跟骨罕见受累：常见于儿童和年青人，可为单骨病变或多骨病变。影像上，跟骨内可见大小不同的透亮区（图31）,边界可不清楚，或者非常清晰。畸形性骨炎：畸形性骨炎的病因不清，可以是单骨或多灶性的；约20%的患者，足骨受累，其中跟骨最常见受累；该病通常见于大于35岁的患者；只有10%的患者有症状，多灶性病变
13、患者中最常见。在早期溶骨性阶段，跟骨呈透亮度增高的骨质疏松，然后，在混合期,病变轻度扩大伴有粗大骨小梁最后在以后的成骨期，跟骨扩大形成典型的畸形性骨炎影像：跟骨内增厚的、波浪状的骨小梁束，呈十字交叉在应力线上，伴随骨皮质增厚（图32）。在多骨性畸形性骨炎的患者中，血液碱性磷酸植和尿中羟脯双酸常升高。到1%的畸形性骨炎病灶恶变为骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤或者巨细胞瘤。囊性血管瘤病：局限性骨内淋巴管痛和血管瘤最常见于儿童和年育人，常累及多骨，常伴发软组织淋巴管瘤和血管瘤。影像上受累骨内多发性圆形或卵圆形溶骨性病变，大小不等，边界清楚，边缘硬化，代表了骨内扩张的血管或淋巴管腔隙，有时可见多房性、分隔
14、或气泡样溶骨性病变。大多数淋巴管瘤病，淋巴管造影清楚证实扩张的淋巴管腔，显示为对比剂池。动脉造影有助于诊断血管瘤病，显示为多血管病变：肌骨血管瘤在受累软组织及骨骼的T2WIMR图像上显示为高信号影。纤维骨结构不良：纤维骨结构不良是不明原因的骨骼发育异常，其特征为骨髓腔为纤维组织替代。该病可为单骨发病，也可累及多骨，跟骨为不常见部位，大多数跟骨病变见于多骨受累的患者。该病通常无临床症状，大多数单骨病变在儿童及年青人患者中都偶然发现的。影像上，病变多为透亮区，其内可见几个硬化区，边界倾向于清楚，可能有厚壳，有时病变可呈气泡状、多房性或者膨胀改变，更多的是，受累跟骨呈“磨玻璃（ground-g1.a
15、ss）”样改变（图34）。恶性骨肿瘤软骨肉痛：跟骨软骨肉瘤的发生率低于1%，将近10%的软骨肉痛起源于原发病变，如：骨软骨痛、内生软骨瘤（图35）,大多数患者年龄在3860岁间。影像上，肿瘤显示为较多钙化和破坏的骨肿瘤，通常伴有软组织肿块：CT和MR有助于肿瘤诊断和分期。骨肉瘤：跟骨骨肉瘤发生率低于1%;骨肉精可起源于原发病变,如：畸形性骨炎或继发于骨放射后。在罗-汤二氏综合征，即白内障-毛细血管扩张-色素沉着综合征的一例患者中发现有跟骨骨肉瘤：75%的患者发病年龄在1025岁，尽管在其他病变的基础上发生的骨肉瘤倾向于年龄较大者发生。常见局部的，痛性软组织肿胀。影像上，表现为溶骨性病变，伴有恶性新生骨形成，但是也可见硬化性骨肉瘤，肿瘤经常突破骨皮质，向邻近软组织延伸：CT和MR1.有助于评价肿痛的范围。纤维肉施：跟骨纤维肉瘤发生率低于1%，距骨是足部诸骨中唯一其他显著受累的部位，发病年龄在1050岁。影像上，肿痛完全呈溶骨性，边界不清，显著的骨破坏、软组织侵犯见于侵袭性纤维肉瘤。有时，肿瘤内可见死骨片。淋巴瘤：跟骨淋巴瘤的发生率低于1%,将近一半的骨淋巴瘤有体内其他部位的软组织受累，可发生于任何年龄，小于10岁的患者罕见。影像上，表现为边界不清的溶骨性病变（图39）,通常可见骨皮质突破和软组织肿块。有时也可见完全溶骨性病变。组织细胞性淋巴瘤：骨原发性组织细胞性淋巴瘤罕见，
