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1、第33章主要致病性真菌真菌感染引起的疾病称为真菌病(rnycoses)在10万种以上的真菌中，能引起人类真菌病的真菌只有几百种，其中90%的人类真菌病仅由几十种真菌所引起，绝大多数病原性真菌自然存在于水、上壤和有机废料中，然而，发病率最高的念珠菌病和皮肤癣病则是由人体的正常菌群的真菌引起。真菌可以引起表面感染、皮肤感染、皮下组织感染、深部感染和条件致病性感染，而且，几种真菌感染可以重登出现。真菌按其侵扰的部位和临床表现，可分为浅部感染真菌、深部感染真菌和条件致病性真菌。第一节浅部感染真菌一、表而感染真菌这类真菌主要借居于人体皮肤和毛干的最表层。因不接触组织细胞，很少引起宿主细胞反应。这类真菌在
2、我国主要有枇糠马拉确菌(aIaSSeZiafUrfu玲,可引起皮肤表面出现黄褐色的花斑癣，如汗渍斑点，俗称汗斑。此菌具嗜脂性。有报道从92%正常人头皮、奥干、面部、四肢等部位分别出。诱发因素为高温多汗。由于此菌能产生对黑色素细胞有抑制作用的二粉酸，使花斑痴局部色素减退。此曲有粗短、分枝的有隔菌丝和成丛的酵母样细胞。患者皮肤用WOod灯紫外线波长365nm照耀或刮取屑照耀，能发出金黄色荧光，有助于诊断。二、皮肤癣真菌引起皮肤浅部感染的真菌主要是一些皮肤痛菌（dermaIoPhy1.es）皮肤癣菌有嗜角质蛋白的特性，是寄生与皮肤角蛋白组织的浅部真菌，使其侵扰部位只限于角化的表皮、毛发和指（趾）甲，
3、而病理变更是由真菌的增殖及其代谢产物刺激宿主引起的反应。简称为癣（tinea）,包括体癣、股癣、手癣、足癣、甲痴、头掰等。特殊是手足痛是人类最多见的真菌病。皮肤癣菌大约有40多个种，分属于三个菌属：毛瘦菌属Trichophyton）、表皮癣菌属（Epidermophyton）和小抱子癣菌（Microsporum）.皮肤攫菌可在沙保培育基上生长，形成丝状菌落。依据菌落形态、颜色和所产生的大分生抱子，可对皮肤癣菌作出初步鉴定（图331）、（表33-1）。图33-1皮肤制的的菌统和胞子形态（用白砧虫源度学微生物学20032M）表33-1皮朕卷曲的主要特征侵扰部位形态特征皮肤毛发指(Xi1.)甲大分生
4、的子小分生施子曲丝毛廨菌属+少）段长.棒形纸薄，少见梨形.棒形多见多样小泡了苗M+幼锤形，鸵较理较多见一形,卵圆形较少见球拍状枪状表皮郴蒂M十+梨形,壁粒薄多见无单纯细菌健（一）生物学性状1.毛癣菌属毛痛菌属的真菌一股可引起人的皮肤、毛发和甲板感染，但各菌的亲嗜性不尽相同。主要种别：毛癣菌属(Trichophyton是一类引起浅部真菌感染的皮肤癣菌。对人致病的有20余种，其中最为常见的是红色毛癖菌，其他较为常见的是紫色毛癖菌、断发毛癣菌、须毛癣菌及石膏样毛癣菌。(2)形态特点:在毛发中，可查见关节抱子，平行排列在毛发内部(发内型)或平行排列在毛发的外部(发外型)。沙保培育基培育物镜检可见单纯分
5、隔菌丝，和大多数是侧支丛生的葡萄状或梨状的小分生抱子及瘦长、壁薄、棒状的大分生抱子。某些菌可有厚膜抱子。菌丝形态多样，为螺旋状、球拍状、结节状和鹿角状。(3)培育特征菌落为灰白、红、橙或棕色，表面呈绒毛状、粉粒状或蜡样。曲落性状与色泽各不相同，菌落背面也呈不同的颜色。如葡萄酒色、深红色等。2.小剂子菌属(1)主要种别：小抱子菌属(Microsporum)的各种菌只侵扰皮肤和毛发，引起头癖和体癖。对人致病的主要菌种有8个，常见的菌种为铁锈色小抱子菌、石膏样小抱子菌、犬小他子菌。(2)形态特点:在感染的毛发中可视察到有小抱子菌镶嵌形成的鞘包围着毛发发干。在病变皮肤内可见呈分节或分支断裂的菌丝。在沙
6、保培育基上，镜检本菌产生粗糙、壁厚、呈梭形的大分生抱子，卵圆形的小分生抱子长在菌丝的侧支末端。也可见球拍状、破梳状和结节状菌丝及厚膜抱子。(3)培育特征：在沙保培育基上菌落为棉絮状、羊毛状或粉末状，并有不同的颜色，如灰色、橘红色、棕色、深褐色等。3.表皮癣菌属表皮癖菌属(EPidermOPhytOm)对人致病的只有一个菌种，絮状表皮痛菌。本菌对人有亲喑性，可侵扰表皮及指（趾）甲，但不侵扰毛发,处人类体癣、股癣、足癣、手癣、甲癣的主要病原菌。（】）形态特点:在皮肤病变中呈分支断裂的有隔菌丝，不产生小分生胞子。在沙保培育基上形成多数为粗棒状、壁薄、有24个分隔的大分生泡子，陈旧培育物中还可见较多的
7、厚膜抱子和球拍状菌丝。（2）培育特征：在沙保培育基上菌落起先为白色，颗粒状，以后变为绒毛状甚至粉末状，表面有很多辐射状沟，呈草绿色，且培育基常有皱裂，这是本菌的一个有要特征，有诊断价值。（二）致病性人主要通过接触污染的土壤或患者和患畜感染皮肤粉菌的，已有证据表明，湿度、暖和、皮肤的皮质成分、出汗、青年人和遗传因素均可增加宿主对皮肤癣菌的易感性。在高温柔高湿度的季节，或拥挤的居住条件下，癣病的发病率增高。人与人之间可干脆接触或通过毛巾、衣服、公用的淋浴间等途径相互传播。一种皮肤癣菌可在不同部位引起病变，相同部位的病变也可由不同的皮肤癣菌引起。3种癣菌均可侵扰皮肤，引起手足癣、体痛、股痛、桎瓦撅等
8、。毛癣菌和表皮癣菌可侵扰指（趾）甲，引起甲癣（俗称灰指甲），使指甲失去光泽，增厚变形。此外，毛癣菌与小抱子癣菌还可侵扰毛发，引起头痛、黄癣和须痛。据我国1998年报道从患者分别的皮肤癣菌以红色毛癣菌（T.rubrum）为最多，占浅表真菌培育阳性的56%,其次为紫色毛癣菌（兀vio1.aceum）、须毛癣菌（T.Hientagrophyte）和絮状表皮癖菌（E.f1.occ。SUm）等，主要引起甲癣、手足癣和体癣。头癣曾在我国很多地区流行，造成斑秃，给患者造成苦痛与终生缺憾。主要通过接触或理发工具造成传播。随着生活改善、文化学问提高及灰黄霉素广泛运用，头痛已经少见。但近年来因小宠物狗、猫的眷养，
9、儿童的头癣乂有所抬头。感染按菌种和临床表现分为黄癣、白癣和黑点癣3种。黄癣主要由许兰毛癣菌（Rschoen1.einii）引起。黑点痛常由紫色毛癣菌和断发毛癣菌（T.tonsurans）引起，毛发脆而易断，留卜黑色发根，故称黑点癣。自痛主要由铁锈色小抱子癣菌CM.fc门Pgincum）引起。头癣多见于青少年，男多于女，成年后少见。（三）微生物学检查方法浅部感染真菌的试验室检查方法很多，主要有干脆镜检、分别培育和荧光检查等。1 .干脆镜检干脆实行病变部位的标本，制片后用显微镜检查有无菌丝及抱子存在，对浅部真菌病的诊断有重要意义。本法快速简便，是临床真菌检验最常用的方法。取皮屑、指（趾）甲或病发，
10、置载玻片上，加10%KOH并加盖破片微加热消化后，先用低倍镜检查，如见可疑菌丝、池子后，再转换高倍镜予以证明。皮屑、甲屑阳性标本，常可见有分支的菌丝。毛发标本，不同菌种导致的毛发真菌感染，可见发内或发外有特征性的黄丝和（或）抱子等，即可初步诊断有皮肤痛菌感柒.在经沙保培育基培育或玻片小培育，可依据菌落特征、菌丝和池子的特点，结合其他鉴定试验（生化反应、毛发穿孔试验等）鉴定为何种皮肤癣菌。2,分别培育取毛发、皮屑、甲屑等标本，先用70%酒精浸泡35min杀死杂菌后,以无菌操作接种23支沙保斜面培育基，每支点种23处，置25C培育7Md,每周视察23次。可依据菌落形态及颜色并挑取菌落在显微镜下镜检
11、，视察菌丝及泡子的特征进行鉴定。还可进一步作小培育视察其菌丝和孩子的生长发育状况和结构特征，进行具体鉴定。三、皮下组织感染真菌引起皮下组织感染的真菌主要有着色真菌和抱子丝菌。感染常发生于真菌侵人的创伤部位。感染最初发生于真皮深层、皮下组织或骨，渐渐扩展，最终可达到皮表下。感染一般只限于局部，但也可缓慢扩散至四周组织，甚至经血液或淋巴播散至其他器官引起深部感染。(一)着色真菌着色真菌是一些在分类上接近，引起的疾病症状近似的真菌的总称。感染都发生在皮肤暴露部位，病损皮肤变成暗红色或变黑，故称着色真曲病(Chromomycosis)1.流行病学特点本病多发生在热带地区，本病于1911年由Pedros
12、。首先在巴西发觉，以后世界各大洲均布报道，但以热带和亚热带地区发病率高，近年来发病有增多趋势。依据致病菌种对地理与气候的适应性不同，各地流行的主要病原菌不同，如在巴西、哥伦比亚、厄瓜多尔等多雨潮湿的国家以裴氏着色客为主，其次是疣状瓶稔；而在澳大利亚、非洲南部和亚洲地区则以卡氏枝胞毒多见。我国于1951年由尤家俊报道首例着色真菌病，曾命名为“黄色酿母菌病至今已有14个省、市或地区接连报道约400多例，但以山东和河南两省患者最多，形成地方流行。据1977年调查，山东省章丘县的发病率为0.23%。山东省及我国北方地区的主要致病曲是卡氏枝抱霉(C1.odosporiumCarrianii),长江以南的
13、报道多为裴氏着色霉(FonSeCeeaPedroSOi)和疣状瓶霉。此病可发生于各年龄组，据报道最大85岁，最小11个月，但以中青年多见。男性多于女性，患者以农业、林业劳动者为主。近年来亦有一些报道继发了器官移植的患者。2 .致病机理本病的主要4种病原菌属于暗色抱科的3个属：装氏属的裴氏着色霉(FonsecaeaPedroSof)和紧密着色毒(pacts),瓶客属的疣状瓶霉(%“raIercsa)和枝抱霉属的卡氏枝泡毒(。&而SWZZ7carrionii),这些菌在自然界生要分布丁泥土和腐烂的植物上。感染人体的主要途径是他子从皮肤或黏膜破损处植入。潜藏期约一个多月，氏者数月乃至1年.病程可长达
14、几十年。早期皮肤患处发生丘疹，丘疹增大形成结节，结节融合成疣状或菜花状。随病情发展，原病灶结疤愈合，新灶乂在四周产生。日久疤痕广泛，影响淋巴回流，形成肢体象皮肿。主耍的病理过程是机体对真菌的排斥反应。真菌跨表皮被排出皮面而形成的表皮假上皮瘤样增生；为拮抗和歼灭真菌而产生的混合性肉芽肿以及为促使病灶愈合而发生的纤维化形成。这三种主要的病理现象常同时存在，亦可因病程的不同或个体差异而表现为以某一种或两种变更为主。当病原菌侵人皮肤后，如机体免疫力正常则菌可被排出体外，如不能刚好将菌排出，则在局部形成排斥反应的病灶。如病原菌侵入淋巴管或沿组织间隙发展，则形成四周播散型或泛发型损害。近年来探讨发觉，某些
15、致病性真菌的分生池子可产生类黑素样复合物(me1.anin-1.ikecomponent)颗粒，其产生实力与真菌致病性有关，它可反抗机体的微生物氧化剂，影响细胞介导的免疫反应，干扰补体的激活，并降低真菌细胞对抗真菌药物的反应。发病时机体的免疫反应的机制尚未完全明白，但认为主要是细胞免疫，包括巨噬细胞的吞噬作用。D,Avi1.aSC等发觉患者细胞免疫反应类型与皮损形态有关：疣状斑块皮损患者以T”2型细胞反应为主，而红斑萎缩型皮损则以Tj型反应为主。不同临床类型患者的细胞因子和淋巴细胞增殖不同。严峻感染病例中I1.-IO的产生占主导地位，【FN丫量较少，T淋巴细胞的产生较多;而中度感染患者中IFN丫为主，I1.-IO的含量则较少，T淋巴细胞的产生量较少。3 .试验室检查干脆镜检可见单个或成群的棕黄色圆形或椭圆形厚垣抱子，有的中间有分隔，又称为硬壳细胞(SCIerOtiCCC1.I)或裂殖体(fissionbody)。在痂下或表浅的脓液中可查到厚垣胞子长出粗短菌丝。真菌培育可确定致病菌种,这类真菌在沙保培育基上生长缓慢，常需数周。菌落棕褐色，表面有极短的菌丝。显微镜下视察：菌丝粗大，棕色，有分支分隔，分生胞子呈圆形、椭圆形。各菌的产刑方式不同：装氏属有喙枝抱型、枝抱型和瓶型3种。瓶密属为瓶型产袍，枝抱客属为枝抱型产抱，抱子呈链状排列。
