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1、附件1.动火作业证申请单位iffI作业证蛆动火作业级别动火方式动火地点动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负货人动火人动火分析时何尔月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业怠出阱识序号安全播施确认人I动火役备内部构件清理干净,蒸汽次打或水洗合格.达到川火条件2断开与动火&备相连接的所有笆战.)X1ftt()块3动火点周W的下水井、地漏、地沟、电段湾等已消除易燃物.并已呆取过或、铺沙、水封等手段进行隔周4MfX内动火点同岷域和IW火间山内的油货不同时进行脱水作业5而处作业已及风防火花飞渣措施6动火点周IH易燃物己清除7电焊H路戌已接在Iv件上，把就未穿过下水井攻其
2、他设备搭接8乙快*版(岚立故四).辄气粒与火源间的电离大于IOm9现场配备消防病汽帝()根.灭火器()台，钱爆()把，石棉布(块1()其能安全措施:_.生产单位负货人监火人动火初中人实施安全致ff人申请里位意见笠字I年月日时分安全管理部门应见笠字，年月日时分动火审批人意见笠字，年月日时分动火前，冏位当班班长股票年月日时分完工般收笠字I年月日时分申请单位申谛人作业证明号慢尔空间所属股位受限空间名做作业内容受限空何内掌有介或名称作业时间自年月日时分妫至年月日时分止作业单位1费人监护人作业人涉及的其地制殊作业尬害辨识分析分析项目行格有害介明可:K气辄含见时间部位分析人分析标准分析数据字号安全搭修确认
3、人I对进入受限空何也段性进行分析2所有与受限空何有我系的可C1.皆戌加汗校隔离，列出忖板消冷，落实抽堵口板责任人3设备税过置换、吹打、衣太4设苗打开通风孔进行自然通风.格度适宜人员作业：必要时采用强耨通网或第嵌空气呼吸;不能用独班气或5机空气的方法补充找5相关设瑞遂行处理，带搅拌机的设爵已切断电箫,电源开关处加锁成挂“禁止合同标志牌，设专人炼炉6依杳受I1.i空间内酢己H4作业条件,清辅时(无需用/已来用)曲爆工尺7履置受限空间进出口通道，无IUA人员进出的障科物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的殳藻空间内的可燃.芍毒有渗气体含Ift9作业人员淌足受双空间内存在的其H1.fii陵区成，如内就1件
4、.维液坑等IO作业监护挤S1.涧防SS材(人救生物().气防装()I1.其他安全措施：tMA.灰施安全改力人申i单位意见答字：年月日时分审批中位意见提字：年月日时分完工验收提字：年月日时分申请单位申请人作业证娴耳2备管道幺林介收温度压力百板实施时何作业人IS护人材货就格编8堵抽端抽堵抽生产单位作业指挥作业朝位位南人涉及的其他特殊作向板位置图及编号：序号安全挤Ji确认人1在仃毒介质的管道.设备上作业时,尽可能降低系统乐力.作业点应为常JK2在有讲介欢的钎逆.设番上作业时,作业人员穿俄适合的防护用具3M燃M爆场所.作业人员穿防静电工作麋、工作社:作业时使用防心灯具和防爆工具48燃易爆场所.此作业地
5、点30m内无其他动火作业5隹强燃烛性介般的泞逆、设备上作业时.作业人G已采取防止酸碱灼伤的拾的6介烦温度较俞.可能造成货伤的情;兄下.作业人那已采取1或折推7同一管道上不同时进行两处以上的Fi板抽培作业g其他安全搭魇:编制人,实地女金教有人生产车间（分厂）意见提字：年月日作业单位意见提字：年月日审欺单位拿见签字：邠月日口板抽Mi作业里位a认情况箱字，年月日生产车间（分厂）确认情况笠字，年月日申请单位申谛人I作业证!号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高收作业类别作业的位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全拓Ai嫦认人I作业人员身体条件符隹娈求2作业人员新装符合工
6、作要求3作业人员限放合格的安全帽4作业人员以僦安全带、安全带Ai挂饪用5作业人员携帝有工具袋及安全跳6作业人员IMR:A.过泄式防诉而“或”革.B.空气呼吸器7现场楮设的脚手架、防护网.用栏符合安全规定8垂直分层作业中间仃磁雨设施9梯子、葩于符合安宝规定IO石棉m等轻型瓠的承取飨.柱徙木ft(a荷的要求I1.作业人员在石格Ji等不承用物作业所格设的承岷板核定牢固12采光、我向作业糜明符合作业要求.能采用并已枭用/无需采用)叨爆灯1330m以上苑处作业配备通讯、联络工具14其他安全挤施r墉M人：实皓安全教育人生产单位作业负责人点见绘字：尔月日时分作出单位负资人意见签字：邱月日时分审核窸门意见笠字
7、r年月日时分审批部门意见笠字r年月H时分完工聆收警字I年月日时分吊装地点品装工R名称作业证编号吊装人G及特殊工种作业证号Ifi护人吊装指界及特殊工种作业证乡起ZrtN物质fit)作业时间自年月日时分始至年月H时分止吊袋内容包古沸识序号安全指施晚认人I吊装质量大于等于401的重物和土地工躲主体结Wh吊装物体显不足40t.但形状复杂.刚度小.K径比大、SRSU作业条件特殊,已筑制吊装作业方案,旦经作业主管部门和安全管理部门中置，授主笆（副总是理/总工程帅批准）2指源专人监护,并蓝守岗位，害作业人员禁止入内3作业人员已按规定做战防护编具和个体防护用Ak4已场分厂（车间）负责人取袍联蒙.武立联系信号5
8、己在帆装现场设置安全警戒标志，无关人员不许送入作业现场6夜间作业乘用足够的照明7室外作业遇到（大4/黑雨，大需，六线以上大风），已停止作业8检在起，it吊装设在、情统说、飨槌条、出钩等各种机共，保证安全可靠9切砒分工.坚守岗位,井技规定的联络估统指挥10将建筑物,构筑1物作为锚点，落”r程处市代核仇并批准11吊装绳索、控风施拉加等短免同情电战路接触，并保持安全距离12人员破到吊装用物或吊装机械升降,应采取可施的安全措俺.并经过现场指择人打批准13利用管遒、管架、电杆、机电设符等作吊装锚点,不准吊装14悬品JB物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷成IR粉庾1不明.不准吊装16斜拉JE物、！
9、R物埋在地下或爪均呈冏不牢，沌打结、不齐不准吊装17棱角鹿物没有竹组措篦.不准吊装18安全装置失灵.不准吊装19用定型超限用装机械（柯帝吊车博仑的用车/娇式吊下等）进行吊装作业，虎守i安定型机械的操作规程20作业过程中便先用低Af度、短行程试吊21作业现场出现世险丛池混，立即停I1.作业.撤离人员22作业完成现场杂物已济理23吊装作业人员特有法定的有效的证件24地下通讯电（光）徼局域网络电（把池推水沟的茂板,承玳吊装机械的负，Ii1.A己说认，保护措施已然实25起小物的质I1.t（11,经确认.在.吊装机械的承用花用26在吊装Iti收的管线、电线桥架己做好防护指Mi27作业现场限栏，警戒败.警
10、告牌.仪何警示灯已按要求设评28作业海度和较*!范困内.无架空线路29人员出入口和撤离安全指itd箫实，A4ft示牌IB.指示灯30左惮炸危隘生产区域内作业，机动车排气管已笠火“；炮火器31现场夜间行充足照明:36V,24V、12V防水型灯:36V、24V、12V防煨巾灯32作业人员已收戴防护睛具33其他安全搭施：煽别人：实施安全教什人生产单位安全部门仇责人（笠字）1生产中位负由人（注?力作业单位安殳济门负荷人（?）:作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：印月日时分申请唯位中谛人I作业证6号I作业时间年月日时分始至邠月日时分止作业地总电源接入点工作电压用电设名及功率作业人电工证号危富济仅序
11、”安全指的确认人1安装值时线路人员拉仃电工作业操作证.2防爆场所使用的信时电淞、元器件和战路达到相向的防熔等彼要求，3施时M电的电相和混用姚路采用五税制.4的时用电线路在装过内不低于2.5米，道路不低于5米。5的时川电线路架空进线未采用裸线.卡在树或脚r架上架设.6暗管埋设及地下电线线路设有“走向标志利安全标志-.屯坡埋深大于0.7米.7现场值时用IE电盘、箱有防用设施.8Ifti时用电设施装有潴电保护器移动工具、手持工具”一机一角一保护9用电设备、iit.负苻符合要求.10X他安全措施;媪一人:实施安全敕育人作业聃位就见签字，年月日时分配送总位以虬签字：年月日时分审批部门念见签字：年月日时分
12、完工股收签字，年月日时分申请单位申请人作业证泊号监护人作业时间自年月H时分始至年月日时分止作业地点作业的位涉及的味他特殊作业作业范困、内容、方式包括深度、面积、并附件图）：签字，年月日时分危书筑识序号安全指值确认人I作业人技作业前己进行了安全投斤2作业地点处于易燃易爆场所,JfiiJ动火时已办理了动火UI3地下电力电遨已确认保护措施已落实4地下通讯电（），扁俄网络电（光）没已确认保护指电已落实5地下供排水、汨防管戌.工艺管跷已确认保罗搭施已落实6已按作业方案由规打线和立桩7动土地点有电线.管道等地下设瑜,已向作业单位交待并潴入监护I作业时轻挖,未使用铁棒,铁博或抓斗等机械工乂8作业现场国仁、警戒税.警告前衣间瞥示灯已按要求出H9已进行放坡处理和网域支律IO人员出入口和抗阳安全JBit已落实IA.梯子IB,健城道I1.道路施工作业已报:
