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1、临床必备骨科常用体格检查骨科疾病临床检查过程应按一定的步骤、顺序进行，以便为疾病诊断、治疗及时提供全面、详尽、准确、客观的第一手资料。观察的顺序应该按照下列顺序：1 .视诊(inspection)；2 .触诊(pa1.pation)；3 .活动CassessmentofmobiIity)4 .听诊(auscu1.tation)；5 .测量(measurement)；6 .肌力测定(musc1.etesting)；7 .神经学检查(neuro1.ogica1.examination)；8 .日常动作相关的综合功能(Comprehensivefunctionre1.atedtodai1.yacti
2、vity)一、视诊1 .步态首先观察患者的步态。出现跛行可能有以下几种：(1)疼痛跛行(anta1.gicgait)：负重期明显缩短的步行。(2)下肢短缩步态(1.impduetoshort1.eg)：身体明显高低起伏的步态。(3)关节变形挛缩步态(IimPduetojointdeformityorcontracture)：关节固定在某一位置上的异常步态。(4)关节不稳定步态(1.impduetojointinstabi1.ity)：关节破坏或韧带断裂造成的异常步态。(5)肌无力步态(1.impduetomusc1.eweakness)：典型的肌营养不良的摇摆步态(Wadd1.inggait)
3、和臀中肌麻痹的臀肌步态(Trende1.enburggait)。(6)末梢神经麻痹性步态(1.impduetoperiphera1.nervepa1.sy)：典型的如腓总神经麻痹造成下垂足的高抬腿步态/跨越步态(steppagegait)。(7)弹性下坠性步态(e1.asticfa1.1.ing1.imp)：股骨头脱位后在肌肉内移动的步态。(8)痉挛性步态(spasticgait)：高位中枢神经损伤的步态。典型的剪刀步态(SCiSSoringgait)o(9)失调性步态(ataxicgait)：如同醉酒样的步态、典型的有小脑性步态(Cerebe1.1.argait)脊髓南样步态(tabetic
4、gait)02 .体型胖瘦高矮和有无特殊体态很重要。比如肥胖可能容易造成骨性关节炎和小儿股骨头滑脱症。短颈可能会颈椎畸形，过瘦可能会出现骨质疏松症等。3 .姿势是否有驼背，还要观察驼背的形态，比如圆背(roundback)可能是Scheuermann病或骨质疏松症；角状后凸可能是结核性后凸畸形或先天性畸形。4 .四肢畸形要观察是否粗细长短和畸形。骨科疾病中很多局部畸形非常典型,是骨科疾病的专有体征。创伤时的畸形主要见于骨折端的成角、短缩、旋转、关节脱位与半脱位以及周围神经损伤等。例如，COneS骨折可见“银叉”样畸形（图IT）；肘关节后脱位及肱骨牌上伸直型骨折可见“靴筒”状畸形（图1-2）；肩
5、关节脱位可见“方肩”畸形（图1-3）o另外，先天发育或代谢性骨病也可造成局部畸形，在视诊中需要观察畸形的部位及特征。例如：新生儿患先天性马蹄内翻足时可见踝关节跖屈，足内翻呈马蹄内翻畸形（图1-4）,儿童由于饮食中维生素D不足引起佝偻病，下肢可发生膝内翻或膝外翻畸形（图1-5）。图1-1“银叉”样畸形图1-2“靴筒”状畸形图1-3“方肩”畸形图4先天性马蹄内翻足5 .皮肤异常颜色苍白、红肿、色素斑等。光泽：肿胀会光泽增加，神经麻痹会皮肤发干、无光泽。静脉怒张：下肢静脉曲张，下肢血栓。异常毛发：腰靓部毛发可能是脊柱裂。肿瘤：可能是脂肪瘤，迅速增长的可能是恶性肿瘤，耳后的肿瘤也可能痛风结节。瘢痕和窦
6、道(Scarandsinus)：烧伤史或外伤后的瘢痕，有时是瘢痕体质。窦道可能是慢性感染的表现，特别要注意结核。有时借此发现髓关节或是脊柱畸形的原因是感染。肿胀(swe1.1.ing)：肿胀一般说明局部或是外伤或是炎症。二、触诊皮肤温度：发热可能是炎症，肿瘤；温度低可能是麻痹。肌腱：肌紧张可以触及张力很高，麻痹则张力低。跟腱断裂可以触及凹陷。关节肿胀：关节炎症的表现，膝关节可以触及浮能征(f1.oatingpate1.1.a,ba1.Iottementofpate1.1.a)。压痛和叩击痛：是最常见的异常所见。局部炎症和创伤的表现,骨折时常观察是否有垂直力量传导的局部疼痛，神经损伤时观察损伤部
7、异常叩痛如麻飕飕(ting1.ing)感觉或蚁走感(formication),称为Tine1.征。骨：骨骼接近体表的部分，可以触及是否有弯曲、隆起、缺损、断裂的异常活动。三、关节活动要分别观察主动和他动的关节运动情况。如果二者活动范围有区别称为自主运动不全，一般是麻痹造成。如果他动受限为关节挛缩(contracture),多数是关节外软组织的原因造成；关节运动消失称为关节强直(anky1.osis),一般是关节内的原因，关节活动完全消失称为骨性强直，有一点活动称为纤维性强直。每个关节都有活动的正常范围和最容易发挥功能的体位。如果关节活动范围过大称为关节松弛(JOintIaXity),全身性关节
8、松弛可能是特殊的疾病，如Eh1.ers-Dan1.os综合征、Marfan综合征等，可以由几个动作看出，如肘关节、膝关节、腕关节、指关节的过伸动作(图2)o正常结构损伤造成超过正常的活动范围称为动摇关节(f1.ai1.joint)。韧带损伤造成的异常活动为关节不稳定四、听诊关节运动时要注意听局部是否发生异常响声。臀肌挛缩时，骼胫束在大转子部位可以形成弹响。盘状半月板也可以发生膝关节的弹响。骨折断端也可以听到骨摩擦音。腱鞘炎时手指活动可以听到摩擦声音。五、测量主要测量肢体长度和周径以及关节活动度。1 .四肢长度一定要将肢体放在中立位，两侧按照同样的标准点进行测量。上肢：为肩峰到横骨茎突的距离。前
9、臂：肱骨外上牒到楼骨茎突或者尺骨鹰嘴到尺骨小头的距离。上臂：肩峰到肱骨外上牌的距离。下肢：骼前上棘到内踝的距离(SPinama1.1.eo1.ardiStance-SMD),这和下肢位置关系很大，两侧一定放在相同的肢位。或者大转子到外踝的距离(trochanterma1.Ieo1.ardistanceTMD),但是没有包括股骨颈和股骨头，很多人就是因为这部分异常产生下肢不等长的。2 .四肢周长上臂在肱二头肌腹部位,前臂在最粗的部位,大腿在骸骨上IOcm,小儿在骸骨上5cm。小腿在近1/3的最粗部位。3 .关节活动度(rangeofmotion-R0M)关节活动度的测定标准使用中立位0法进行测量
10、，就是将关节的中立位设定为0。，在此位置开始的活动为实际测量度数。如膝关节伸展为5。，屈曲为135(图3)。如果达不到中立位则标为负值，如膝关节不能伸直到中立位，差20。，则标为伸展-20。0图3关节角度的测量六、肌力检查肌力使用徒手肌力测量法(manua1.musc1.etesting-MMT)O肌力分为6级：MMT检查结果分0、1、2、3、4、5总共6个级别，0级为肌肉测不到收缩，3级为抗重力全关节主动活动，5级为正常。七、神经学检查(一)感觉检查1 .浅表知觉包括触觉、痛觉和温度觉。主要在脊髓丘脑侧束传到。检查时应该按照解剖书的感觉分布图进行感觉检查，注意从正常部位向异常部位逐步进行，注
11、意进行左右对比。可以以正常为10,异常部分让患者评价为十分之几。(1)触觉(SenseoftOUCh)：使用柔软的毛笔或脱脂棉片进行检查，分为触觉迟钝(hypesthesia)、触觉消失(anesthesia)触觉过敏(hyperesthesia)。(2)痛觉(PainSenSatiOn)：使用专用检查针或磨钝的针头进行检查，交界区可能会不清楚。结果分为痛觉迟钝(hypa1.gesia).痛觉缺失(ana1.gesia)、痛觉过敏(hypera1.gesia)进行记录。(3)温度觉(temperaturesensation)：使用42C的温水和10的凉水分别装在试管里进行测试，分别接触皮肤3秒
12、钟。通过和正常部位对比得出结果。分为温度觉迟钝(thermohypoesthesia)、温度觉缺失(thermoanesthesia)温度觉过敏(thermohyperesthesia)进行记录。(4)错感觉(paresthesia)：浅表感觉障碍,感觉到和实际外界刺激不同的感觉，如麻酥酥的感觉(ting1.ing)或烧灼感(burning)。2 .深感觉不用视觉感知关节运动方向和位置的感觉。主要走行在脊髓后索。通过位置觉和震动觉来检查。（1）位置觉（SenSeOfPOSition）:患者闭目状态下，使用拇指和示指从侧面把持要检查的患指进行屈伸的检查。（2）震动觉（VibratOrySense
13、）：使用音叉在骨突的部位进行检查，主要观察患者能够感觉到震动的持续时间并和正常部位对比。（3）深部痛觉（deeppain）：对于睾丸或跟腱的压力，一般可以有强烈的痛感，脊髓结核可以感觉减退，神经炎可以过敏。3 .复合感觉手拿物体不用视觉也能分辨形态和质地，在皮肤上写字也能感知字的内容属于复合感觉，主要和大脑前叶相关。常用的检查法是两点识别法（twopointdiscriminatiOn-TPD）,一般用两点间最小距离表示。正常指尖部35m11,手掌710mm0（二）反射1 .腱反射肌肉放松状态，被检肌腱轻度牵拉状态下快速敲打肌腱，引发的肌肉瞬间收缩。一般分为正常（+）,低下（土），消失（一），
14、轻度亢进（+）,亢进（+）,显著亢进（+）。脊髓损伤平面以下的反射会出现亢进，马尾和末梢神经损伤会出现低下或消失。反射一般可以用图示的方法进行标示。HOffnIann反射和Wartenberg反射（图4）属于腱反射的一种，虽然它们的出现常常预示着脊髓功能障碍，但并不是病理反射。图4Wartenberg反射检查。2 .浅表反射刺激皮肤或黏膜引起瞬间可见的肌肉收缩。多数见于锥体束障碍,也可见于感觉障碍。常用的反射有腹壁反射（T79、T1.1.12）、提睾反射（TI2、1.1.）、肛门反射（S24）、足底反射（1.5、S1.2）。3 .病理反射皮肤表面刺激引起的异常足趾运动。Babinski反射：划
15、足底外侧引发足趾背伸动作；Chaddock反射：划足背外侧出现同样的足趾运动。病理反射标记为阳性（+）或阴性（一），阴性为正常，阳性反映锥体束障碍。4 .阵挛肌腱快速被动伸展时，肌肉出现节律性连续收缩，反映锥体束障碍。常用为傲阵挛和踝阵挛。（三）日常动作相关的综合功能的判断1 .上肢手是否能触摸口唇，能否自己洗脸洗头，是否可以自己梳头，是否可以穿衣服，是否可以系扣子，是否可以手摸到后腰，可否搬动椅子，可否双手支撑身体，可否捧碗，可否握拳，可否用手指捏东西,可否使筷子，可否闭眼拿和识别东西，手指屈伸运动。2 .下肢可否不用支撑从椅子上站立，可否单足站立，可否足尖站立和行走，可否足跟站立和行走，可否下蹲，可否上下台阶，可否盘腿，可否跷二郎腿，可否脱袜子，可否伸膝抬腿。3 .躯干和四肢的综合功能可否翻身，可否不用手支撑起床，可否从地上捡东西，可否进行便后擦拭。
