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1、抽热急诊处理与抽搐待杳病例诊治体会导语：一个很有意思的抽搐待查病例。两年前的天，接到神经外科的电话，说他们有一个病人，是抽搐起病的，由丁当地县医院诊断考虑颅内占位不能排外，所以转到他们科0但是在他们科室做了所有的检查，包括脑电图，腰穿及头颅MR1.均正常，排除了占位。但是患儿抽搐仍然频繁发作，曾给过丙戊酸钠静滴等AED药物治疗，效果欠佳，每天仍然要发作十几次，他们实在是没办法了。乂是个12岁的孩子，神内不来会诊，要求儿科会诊，所以让我去一趟.我去了之后，患儿刚好在发作。我们都知道，如果是发作类疾病，那么对发作期形式的观察是十分重要的，许多底痫的类型，就是通过对发作期的观察而诊断的，比如最典型的
2、婴儿痉挛症WeSt综合征的“点头哈腰”样发作。这个孩子发作起来可热闹1.像强直一一阵挛样的大发作，嘴巴里还发出尖叫。而孩子一发作父母就在旁边哭天抹泪。荷雎说一卜病史吧：患儿男，12岁，省市县人，因“反复抽搐3月余”入院。三个月前因被老师成骂后出现第次抽搐，表现为四肢强直伴肢体阵挛，牙关紧咬，尖叫，面色潮红，呼之不应.每次发作约5分钟-IO分钟，能自行缓解.无发热，头痛，呕吐，咳喘等表现。自第一次发作后，发作频率逐渐递增，开始每天1-2次，目前每天约15-20次，突发突止。自发作后，家属辗转多处求医，吃过很多药物，包括中草药、西药，直没什么效果。由于家庭经济较困难，所以一直没有到大医院就诊.由于
3、最近发作实在频繁.才东拼西凑借了点钱来我院医治。查体：神志消，精神好，面容略消瘦。全身皮肤无黄染及皮疹，黏膜完整无破溃，浅表淋巴结不大，咽喉微充血，心肺腹查体无特殊。神经系统查体正常，无阳性病理征。辅助检查：血常规、血生化、脑脊液全套、头颅MRI、脑电图均为正常。刚看到这个孩子发作的时候，就觉得这个孩子不对劲，发作的时候眼神是灵活的。仔细询问家应，患儿平时较为内向，少言寡语。学习成绩中等偏上。家里没有特殊的遗传代谢病史.约3分钟后，患儿抽搐停止，满头大汗。我问家属，每天一般什么时候发作较为频繁？发作后会不会入睡片刻？家属回答说，一天之中说不准，随时都会发作，尤其是每天医生查房或者有亲属来探视的
4、时候，发作更为频繁，发作后不入睡。发作时无论喊叫还是掐人中都没用,可以自行缓解.正在和家屈谈话期间,患儿又再次发作，发作的类里和刚才又稍有不同，变为突然跌倒，手舞足蹈，同时鼻腔里发出哼哼的声音。我觉得我大致有谱了，于是对神外的主管医生说，这是我们管的病，写个转科记录，转过来！我考虑此患儿为相症。施症(HVSteria)又称歇斯底里，在ICD-10和DSM-IV中称为分离性和躯体形式障碍。该症是由明显情绪因素所派发的精神障碍现象，起病甚急,主要表现为感觉、意识或运动方面的障碍，症状无器质性病变.瘙症的表现具有以下特征：(1)症状无器质性基础，无法用神经解剖学作解糅。(2)症状变化的迅速性、反匆性
5、不符合罂质性疾病的规律。(3)自我为中心，一般在引人注意的地点、时间内发作，症状夸大和具有表演性。（4）暗示性，容易受自我或周困环境的暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。由于患儿平时较为内向，在学校里不太引人注意，又处r春春前期，所以很容易患此类型的疾病。发作时带有夸张及表演性质，旨在引起周围人的注意，这就能解样他为什么总在医生查房、亲戚探望时发作较为频繁的缘故了。而且和施痫做鉴别诊断的话，其发作不具备刻板性，JI发作后没仃入睡，不伴有二便失禁等。为了尽快明确诊断，我准备了一瓶稀圆水，装在口袋里。在第二天隹房的时候，患儿又突然出现发作，我拿出准备好的稀氨水放到患儿鼻子旁边，浓烈的气味让患儿的发
6、作帧时缓解。所有家属都觉得很不可思议，以为我用了什么灵丹妙药。至此，患儿的痛症可以诊断明确/0然后开始暗示治疗。通过和患儿的谈话，知道由于患儿家庭困难，患儿也十分懂事，他知道这个疾病给家里带来了很大的经济损失，十分想很快康友。于是我就从这个地方为切入点，第二天，他发作的时候，我照常先用稀氨水将其缓解，然后我让护士用注射用水2M给他肌注，并告诉他说,这个病就需要这个药治疗，这个药很贵，是进口的，一次要500块，以后你发作一次就要用一次（而且注射用水肌注是很疼的）。奇迹发生了，患儿自此后再也没有发作，4天后出院。总结瘤症同属于发作类疾病，且在儿童不少见，帝见于学龄儿童，女孩多余男孩。发病率约为3.
7、5%,具备歇斯底里及表演性质，俗话说的“人来疯工不存在可以解择症状的器质性依据。有心理或情绪的诱发依据，表现在时间上与应激事件、问题或紊乱的关系有明显的联系（即使患儿否认这一点）抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性（肌肉持续的收缩）和阵挛性（肌肉断续性收缩）时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失.临床上需注意与锥体外系疾病导致的不随诲运动鉴别.1.常见病因鉴别神经系统疾病（I）底痫：引起抽搐的最常见原因，可分为特发性癫痫、隐源性痛病和症状性獭痫（例如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、
8、M内感染、皮质发育不良等）（2）热性惊厥：儿童时期年龄依赖性的疾病，发热过程中出现抽搐发作。代谢性疾病（1）维生素缺乏：维生素D缺乏性手足搞搦症，维生素B6缺乏或依赖症：（2）酸碱平衡紊乱：碱中毒（如过度通气综合征导致的呼吸性碳中毒）；（3）电解质异常：低钙血症，低铁血症，低钠血症和高钠血症等；（4）内分泌疾病：低肌相、高血陋和甲状旁腺功能减退症等：（5）其他系统性疾病导致的代谢紊乱：如以毒症，肝性脑病等。心血管疾病：高血压脑病，急性心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征等。呼吸系统疾病：睡眠呼吸酒停综合征等。精神相关疾病：如推症等。其他：如感染（中毒性菌痢、破伤风、狂犬病），药物过加或其他化学物质
9、中毒，高热等。2.病史采集（1）明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。（2）抽搐发作形式以及有无诱因。（3）关注伴随症状与体征。（4）询问患者既往疾病史。（5）掌握忠者近阶段的用药情况及有无毒物接触。3 .体格检查生命体征评估，注意意识水平,重点行神经系统查体，合并内科疾病时需行相关的重点查体“4 .辅助检杳血常规、血气分析，血生化，肝肾功能，电解质，血会，血犍，脑脊液检查，心电图，头颅CT或MR1.等，根据不同情况进行选择。5 .处理原则（1）保证呼吸道通畅，防止误吸，给氧：（2）防止跌倒，撞伤以及舌咬伤；（3）建立静脉通路，纠正酸喊平衡失调和电解质素乱：（4）控制抽搐：地西泮首选，
10、亦可考虑味达嗖仑，苯巴比妥等（需结合病因）：（5）对因治疗；（6）其他对症治疗：预防抽摇狂发，如发作间期调整抗瘢病药物，纠正脑水肿，控制高热等：（7）必要时请相关科室会诊.病例参考：抽搐一、病历资料1.现病史患者，女性，74岁，因”右侧肢体活动隙碍4年余，反熨抽搐I月”到社区卫生服务中心就诊。患者于4年余前看电视时突然出现失语、右侧肢体活动不利，右手持物及站立行走不能，伴头晕，无头痛、呕吐、意识改变、抽摘、两便失禁，至某三级医院急诊，查头颅CT示-未见明显异常:第二天出现意识不清、呕吐、两便失禁，查头颅磁共振出现（MRI）示“左侧独顶叶脑梗死，双侧脑空旁及半卵圆中心多发缺血灶,左侧小脑陈旧性腔
11、梗，予甘油果糖、醒脑静、脑背肌肽、巴曲胺”等药物治疗，神志转清，言语表达障碍、口齿含糊不清，右侧肢体活动始终无改善。3年前突然出现意识不清、双眼向右上凝视、牙关紧闭、口吐白沫、两便失禁、右侧肢体不自主抽动，持续约3min,自行缓解，此后1月又有类似抽搐发作4次，赴某三级医院就诊，杳脑电图示左侧颛部可见尖慢波综合，有时不同步，散在出现“，豳诊为维发性瘢病，予丙戊酸钠0.2gbid眼，此后近2年无抽搐发作。1年余前无明显诱因下再次出现意识丧失，双眼向右上凝视，口角、四肢不自主小抽搐,症状持续34min后自行缓解,继续口服丙戊酸钠0.2gbid。近1月内有类似抽搐发作3次,每次持续约35min后自行
12、缓解。6 .既往史有高血1七史6年余，血JK最高18OmnIHgn1.ommHg,目前口服科素亚5（）mgqd,血压控制在14（）mmHg01nmHg左右.否认吸烟、饮酒史己婚，I-（三）-I,白I子，配偶及儿子均体健。7 .体格检查T36.7C,P68次min,R20次min,BP1.16mmHg70mmHg神清，体型肥胖，认知功能障碍，被动体位，平车入病房，口齿不清，查体不能合作。双侧瞳孔等大等圆，时光反射存在。双肺呼吸音粗，未阿及干湿性啰音。心界无扩大，HR68次min,律齐，各海膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋卜.未及，未扪及腹块。双下肢无水肿。右上肢肌力。级，右下肢肌力I1.级，左上、下
13、肢肌力IV级。右恻肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力正常.右腕下垂，呈握拳状。右侧巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、杳多克征（+）。左恻巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、直多克征G）。8 .实验室和辅助检查血常规：WBC7.2I（W1.N75%o血融NFBG5.6mmo1.1.o肝功能：TB5.1mo1.1.,DB3.5mOI1.TP59.9g1.A1.B33.6g,1.A1.T11.7IU/1.,AST14.51U1.,ST1.T1.2,-GTI71U1.AKP701U1.a肾功能：BUN8.8mn1.1.Cr79mo!1.电解质：K+4.59mmo1.1.J4a+137mmo1.1.,CI-10611un
14、o1.1.,Ca2+2.28mmo1.1.血脂：TC3.02mmo1.1.TG2.51mmo1.1.HD1.0.96mmoI1.1.D1.1.46mmo1.1.o心电图：窦性心律（73次nin）,ST-T变化.TCD：基底动脉血流速度增快，血管痉挛：双侧椎动脉、双侧颈内动脉血流速度正常。质动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成，双侧颈总及右侧颈内动脉流速减低。动态心电图：窦性心律（平均心率72次min）,房性早翔伴短阵房速,ST-T改变。脑电图：背景活动正常，左侧颜部可见尖慢波综合，有时不同步，散在出现。二、诊治经过初步诊断：脑梗死后遗症，血管性痴呆，批发性痛痛：高血压病3级（极高危）。诊治经过：全科医
15、生根据患者既往高血压史，4年前突发失语、偏瘫症状，3年前患者抽搐的发病情况以及3年前脑电图检查结果，初步诊断患者为脑梗死后遗症，血管性痴呆，继发性痛痛。在检隹血常规、肝肾功能、电解质、血犍及心电图无明显异常后，建议患者转诊到上级医院神经科进一步诊治。上级医院行头颅MRI示”左恻小脑、颛顶叶陈旧性脑梗死（脑软化），脑干、右IW小脑及两侧半卵网中心脑缺血，脑白质变性、脑电图示背景活动差”，未见明显（X节律，慢波大量.顶部、左侧璇部可见散在出现的尖慢综合，仍维持原诊断。调整丙戊酸钠口服剂量为02gtide考虑患者有高脂血症、双侧颈动脉斑块形成、脑梗死史，予立普妥20mgqn口服降加脂、稳定血管斑块治疗。喉I月后门诊安查肝功能、肌酸激帆此后门诊随访，患者豆杳肝功能、血脂、肌酸激的正常，血压平稳，未再有抽抽发作。三、病例分析I.病史特点（1）女性，74岁，右侧肢体活动不利4年余，反豆抽摘I月。（2）4年余前在外院明确诊断“脑梗死”。3年前突然出现意识不清、双眼向右上凝视、牙关素闭、口吐白沫、两便失禁、右恻肢体不自主抽动，持续约3min,自行缓解，此后I月又有类似抽搐发作4次，赴某：.级医院就诊，查脑电图确诊为癫编，子“丙戊酸钠”0.2gbid口服po,I年余前有类似抽播发作I次。近I月内有类似抽搐发作3次，前2次约1.
