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1、发文机关：北京市卫生健康委员会发布日期：2022.06.24生效日期：2022.06.24时效性：现行有效北京市卫生健康委员会关于转发医疗机构门诊质量管理暂行规定的通知各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局：为加强医疗机构门诊质量管理，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，根据医疗质量管理办法，结合医疗机构门诊工作实际情况，国家卫生健康委办公厅印发了医疗机构门诊质量管理暂行规定（以下简称规定），现转发你们，并就抓好贯彻落实提出以下要求：一要开展全员培训。各二级以上医疗机构要迅速组织开展全员培训工作，将规定纳入岗前教育和业务培训，确保培训全覆盖，奠定好规定执行工作基础。二要完善制度机制。各二
2、级以上医疗机构要进一步提高对门诊质量管理的重视程度，积极推动机构内多部门、多学科协同工作，结合规定要求建立符合本机构实际的管理组织架构、工作制度和机制，充分利用医疗质量管理工具，做好机构内门诊质量管理数据信息的收集、分析、反馈，推动门诊质量持续改进。三要加强专业支撑。北京市门诊质量控制与改进中心和各区门诊质量控制与改进中心要充分发挥自身优势，为医疗机构开展门诊质量管理提供技术支持。四要加强督促指导。各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局要落实属地管理职责，加强对辖区有关医疗机构落实规定情况的督导检查，对工作滞后的要及时督促整改，并于2022年12月15日前将辖区有关医疗机构规定落实情况报
3、送市卫生健康委医政医管处。请各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局将本通知转发辖区各二级以上医疗机构。北京市卫生健康委员会2022年6月24日第一条为加强医疗机构门诊质量管理，保障医疗安全，根据中华人民共和国医师法中华人民共和国传染病防治法医疗机构管理条例医疗质量管理办法等有关法律法规规定，制定本规定。第二条本规定适用于二级及以上医疗机构门诊（不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊）质量管理。第三条门诊指在医疗机构内，由医务人员根据患者有效挂号凭证提供疾病咨询、预防、诊断、治疗、护理、康复等医疗服务的行为。第四条医疗机构应当严格依法执业，在本机构执业范围内提供相关门诊服务。第五条门诊质
4、量管理是指按照门诊质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门诊质量持续改进的过程。第六条门诊质量管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。第七条门诊质量管理制度是指由医疗机构根据国家有关法律法规和管理要求制定的、医疗机构及其医务人员在门诊诊疗活动中应当严格遵守的制度。主要包括医务人员出诊管理制度
5、、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科（MDT）门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度、以及门诊突发事件应急处理制度等。第八条医疗机构应当加强医务人员出诊管理，依照门诊患者病种分类和特点，合理安排各专业不同年资医师出诊；并针对地域、季节特点，结合号源使用情况，动态调整出诊单元数以及单元接诊人次，合理配置门诊人力资源。第九条医疗机构应当实施患者实名就医。在注册、挂号、诊疗等各环节实行患者唯一身份标识管理。第十条医疗机构应当根据就诊量变化动态调整各挂号途径号源投放量，加强退号与爽约管理，建立退号候补机制，提升号源使用效率。加强预约挂号管理，提供网络、自助机、诊间
6、、人工窗口等多种预约挂号方式。第十一条医疗机构应当积极推行分时段预约诊疗，提高患者到院30分钟内就诊率，引导患者有序就诊，减少院内等候时间，减少人员聚集。第十二条医疗机构应当严格落实门诊首诊负责制度，在本次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科等负责。第十三条门诊诊疗过程和处置措施应当遵循诊疗规范、临床指南等，诊断、预防和治疗措施应当遵循安全、规范、有效、经济的原则。第十四条医疗机构应当积极推行多学科（MDT）门诊,MDT门诊由相对固定的专家团队在固定的时间、地点出诊。MDT门诊诊疗记录内容应当包括就诊时间、就诊科别、参加人员姓名及专业技术职务、主诉
7、、现病史、既往史、体格检查、辅助检验检查结果、MDT门诊团队综合诊治意见和参加讨论的全体医师签名等。第十五条医疗机构应当加强门诊疑难病例管理，建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，保障患者得到及时诊治。第十六条医疗机构应当明确挂号有效时间，建立患者因检验、检查结果回报继续就诊的保障机制，合理安排患者复诊的次序。第十七条医疗机构应当提高医技科室工作效率，缩短检验、内镜、超声、CTx核磁等检查的预约等候时间，鼓励提供门诊检查集中预约、自助预约、诊间预约等多种形式的预约服务，有条件的可以提供一站式检查预约服务。第十八条医疗机构应当依照相关规范在规定时限内出具检验和检查报告，并对门诊各项
8、检查检验报告出具时间进行统计、分析，根据实际情况逐步缩减报告出具时间。医疗机构应当推进检查检验结果互认共享，提高医疗资源利用效率，改善人民群众就医体验。第十九条医疗机构应当加强门诊临床危急值管理，制定门诊危急值报告及处理流程，及时、准确报告并通知患者及时就诊，保障患者医疗安全。第二十条医疗机构应当制定门诊手术和有创诊疗的目录，认真执行有关医疗质量安全核心制度，严格把握适应证，根据患者病情、手术级别、麻醉方式等，制定具体的术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等制度及流程，确保门诊有创诊疗和手术的安全。门诊手术记录内容应当包括手术时间、手术名称、手术级别、术前诊断、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉
9、方式、手术经过、标本去向等。第二十一条医疗机构应当加强药事服务能力，落实门诊处方审核及点评制度，为患者提供门诊药物咨询及用药指导服务。第二十二条医疗机构应当加强门诊静脉输液治疗管理，严格把握门诊静脉输液治疗指征，控制门诊静脉输液治疗使用率，严密监测并及时处理门诊静脉输液治疗的不良反应。第二十三条医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理，将门诊病历与患者唯一身份标识关联，开展门诊病历点评及质量控制工作，保障门诊病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊诊断应当区分主要诊断及其他诊断。第二十四条医疗机构应当推动门诊电子病历使用。使用门诊电子病历的，应当采用卫生健康行政部门统一的疾病诊断、手术操
10、作编码库，按照电子病历应用管理规范（试行）有关规定建立、记录、修改、使用、保存和管理门诊电子病历信息，确保患者诊疗信息完整、连续并可追溯。第二十五条医疗机构应当加强门诊传染病预检、分诊、消毒、隔离以及职业防护工作，落实手卫生、环境清洁消毒等标准预防措施。内镜中心（室）、血液透析中心（室）、门诊手术室、口腔科等医院感染高风险部门应当制定并落实医疗机构感染预防与控制相关制度。第二十六条医疗机构应当加强门诊就医秩序管理，按照国家有关规定配备适当的安全保卫力量，保障患者和出诊医务人员的安全。同时，提高医疗质量（安全）不良事件报告率，减少和避免诊疗过程中患者和医务人员的意外伤害。第二十七条医疗机构应当加
11、强门诊突发事件管理，建立应急预案，按标准配备抢救设备和药品，定期组织培训、演练，加强巡视，及时、妥善处理门诊突发事件。第二十八条医疗机构应当依据医疗卫生机构信息公开管理办法的规定，坚持合法合规、真实准确、便民实用、及时主动的原则，公开门诊医疗服务项目、流程、常用药品和主要医用耗材的价格等相关信息；加强网站、小程序、公众号等维护，确保发布信息及时准确。第二十九条医疗机构应当在门诊开展文字、音频、视频等多种形式的健康宣教，有条件的医疗机构可开展专门健康宣教课程，传递科学、准确、实用的医疗健康信息。第三十条医疗机构应当营造安全、舒适、温馨、清洁的就诊环境。门诊布局科学、合理，设施、设备安全，建设无障
12、碍设施，就诊标识清晰、警示醒目。第三十一条医疗机构应当按照不少于日均门诊量0.2%的比例配备门诊导医人数或智能引导设备数量，并为行动不便的患者提供就医辅助服务。鼓励医疗机构在门诊提供社工以及志愿者服务。第三十二条医疗机构应当建立满意度调查、分析、反馈、改进机制，定期开展门诊患者满意度调查，改善患者就医体验。第三十三条医疗机构应当加强门诊投诉管理，公开投诉和医疗纠纷处理途径，做好投诉的接待、分析、反馈和持续改进。第三十四条医疗机构发热门诊、肠道门诊、互联网门诊的管理按照卫生健康行政部门相关规定执行。第三十五条本规定中的出诊单元是指医务人员一次出诊时所在的半个工作日。第三十六条本规定自2022年6月6日起施行。
