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医疗器械经营许可变更申请表（样表）企业名称（申请企业名称）许可证编号（申请企业许可证编号）发证日期（许可证上所小发证日期）统一社会信用代码（申请企业组织机构代码）许可期限至（许可证上所示许可期限至某年某月某日）联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件王五（有效身份证号码）（有效联系电话）123456xxxxxXX变更事项原事项变更后事项企业名称深圳市XX有限公司/经营方式批发/法定代表人二/企业负责人李四Fh住所深圳市福田区XX路XX号XX楼103/经营场所深圳市福田区XX路XX号XX楼103/库房地址深圳市南山区XX路XX号XX楼203/经营范围6801、6840/本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）张三（企业盖章）2022年5月5日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2 .本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务。（红字部分为举例说明，请按实际经营情况填写表格）
