常熟市农村合作医疗保险外伤报销登记表.docx

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1、常熟市基本医疗保险医疗费用零星报销业务申请表姓名性别参保险种职工医保居民医保身份证号巾请集道微信衣服联系地址联系电话代理人姓名代理人身份证代理人电话支付信息支付人类型本人口直系亲属(请说明,并上传关系证明):支付非本人原因报销人死亡口报错人因虫病、瘫痪等导致无法激活社保卡、领取报销款支付卡类型社保卡口市民卡口银行卡(选择银行卡需填写下面内容开户名(姓名)身份证号码开户行名称身地开户填开户址市银行账号(不支忖称济)请他上传并邮寄的资料信息门谆资料名称ft*住院资料名称9A医疗机构门诊发票原件张医疗机构住院发票原件张发票金额元发票金额元如有中药,需提供药品消单医疗费用汇总清维一选一门急)诊病历一选

2、一出院记录处方底方诊断证明二地一本人社保卡复印件一选本人社保卡复印件本人市民卡复印件本人市民卡宾印件他人代办的,代办人身份证及印件意外伤害的,外伤登记表代办人的身价证更印件申请人情况说明报销原因;口网络故障未刷卡口社保卡/市民卡遗失口市外转诊口异地居住人员口急诊口特殊药品口新生儿出生三个月内口意外伤害本人承诺以上内容及所提供的医疗费用/材料真实有效,并同:上时”1款付款方式.如有假,由此引发的TJ后果及法律责任由本人承担.申请人(代理人):年月日友情M1、微信客服预审通过后,请将此我和相应的材料4.15天内天寄至:唐熟市誉山北路9号政务服务中心二B区.收件人:医保综合213窗口联系电话,0612-52715600.2、请您充分考虑师奇凤除,限顺丰或WS岷寄,提前留存笈印件,以免影响后续报铺,3、报销进度咨询请关注“常熟医保”微伯公众号,通过“办事大厅-报销咨询”百询.4、此微信为官方服务号,不收取任何费用,谨防上当受明。

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