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1、县医疗集团医防融合工作情况汇报材料“医防融合”是基本医疗和基本公共卫生的深度融合。甲地县启动医共体改革后，甲地县第一医疗健康服务集团在推进医防融合工作中，围绕老年人查体和家庭医生服务工作，创新性打造了“六步闭环”医防融合工作法，让包括老年人在内的重点人群感受到了家庭医生贴心、温馨、管家式的健康服务，加快推进了“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的有效转变。2022年11月，乙地省甲地县启动了紧密型县城医共体建设，组建了由县人民医院、县中医医院和县妇幼保健院牵头的三个医疗健康服务集团，县乡村三级医疗机构全面实现了人财物事的“融合化、一体化”管理。由甲地县人民医院牵头的甲地县第一医疗健康服务集团
2、，按照卫健主管部门要求，在推进医防融合试点工作中，围绕群众普遍反映问题较多的老年人健康查体和家庭医生服务工作，经过认真调研，在丙地区探索、试点、总结的基础上，于2023年4月在整个集团提出并推行实施了把人员摸透、把疾病筛清、把健康档案建活、把治疗方案定准、把转诊渠道打通、把随访管理做实的“六步闭环”医防融合工作法，不仅真正和有效发挥了家庭医生团队的健康服务作用，提升了群众的健康意识，同时增强了辖区群众与乡村医疗机构的粘性，提高了人民群众对医改的获得感。主要做法:甲地县第一医疗健康服务集团在推进医防融合工作中，以把做实、做细老年人查体作为突破口，制定工作方案，明确实施范围、实施流程、实施人员和考
3、核办法等，有序有效推动了整个工作的顺利开展。-）明确实施范围。集团把0-6岁儿童、65岁以上老人、五保、低保、贫困、残疾人员作为“重点人群”，纳入医防融合管理服务的范围。（二）搭建实施队伍。集团成立党委书记和总院长任双组长的医防融合实施领导小组，各基层院区成立执行院长任组长、分管公卫及门诊的院领导为副组长、相关人员为成员的医防融合实施领导小组，分管公卫工作的院领导担任领导小组办公室主任，具体负责统筹医防融合工作的推进事宜。同时成立由总院资源下沉科室人员、基层院区医护人员、公卫人员和辖区乡村医生组成的72只家庭医生团队。每个团队明确由责任心、服务意识、创新意识和组织协调能力强的人员担任团队长，负
4、责做好辖区群众的医防融合任务。（三）细化工作流程。1 .摸透人员底子。由每个家庭医生团队负贡精准摸透各自服务牯区0-6岁儿童、65岁以上老人、五保、低保、贫困、残疾人员等重点人群健康信息，健康信息由各基层院区汇总后一式三份，分别由家庭医生团队、基层院区医防融合领导小组办公室、集团医防融合管理服务中心留存。2 .筛清疾病现状。各家庭医生团队借助公卫、老年人群查体等时机，对参加公卫体检的人员通过问诊的形式进行疾筛病查，最大限度掌握前来体检人员健康及所患疾病情况，然后引导其进行公卫体检。3 .建活健康档案。家庭医生团队通过摸底、筛查、健康查体等,掌握重点人群健康状况，然后录入公卫系统，保证健康信息可
5、靠性和时效性。4 .定准治疗方案。针对疾病筛杳和公卫查体发现需要进一步明确诊断或确诊患病的人员，集团依托资源优势、技术手段和人才经验,综合考虑患者的基因、环境和生活习惯等因素，精准制定出个性化治疗方案。5 .打通转诊渠道。对需要尽快住院治疗的，按照分级诊疗的原则做好其住院引导服务工作：对患慢病需要长期健康管理的，由家庭医生告知其就诊周期，对依从性差的要想法告知其亲属，敦促其按照要求定期复诊。6 .做实随访管理。各家庭医生团队负贡人加强调度管理，通过采取上门、电话等方式，确保随访周期内完成随访管理工作。（四）明确考核标准集团制定重点人群医防融合工作考核标准，闱绕组织管理、重点人群摸底调查率、重点
6、人群疾病筛查及查体率、重点人群疾病筛查及体检结果反馈率、重点人群入户随访管理率、重点人群基层院区就诊率、重点人群本辖区县域就诊率、重点人群满意度和家庭签约医生知晓率等八个方面提出赋分标准，细化考核内容，强化指标指引,不断完善重点人群医防融合监督管理约束机制。（五）强化考核管理。集团医防融合管理服务中心根据重点人群医防融合工作考核标准每月对各基层院区进行考核，并将考核结果及时反馈至各基层院区。同时，将口常考核成绩纳入年度专项考核，与公卫资金拨付挂钩，与院区执行院长、重点人群医防融合实施领导小组办公室主任调整任用及年底集团评先树优挂钩。取得的成效：（一）卫生服务能力稳步提升。2023年，全县65岁
7、及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率62.02%,老年人中医药健康管理率71.18%,高血压患者基层规范管理服务率64.71%,糖尿病患者基层规范管理服务率66.7%0（二）分级诊疗格局初步建立。集团总院与基层院区实现良好互动，2023年，集团内各基层院区上转患者3744人次，下转患者1544例，打破了“上转容易下转难”传统格局，“基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动”的分级诊疗格局初步建立。（三）群众满意度逐年提升。通过实施“六步闭环”健康管理新模式，使辖区89270名重点人群中的33223名高血压、13702名糖尿病、7024名冠心病、7388名脑卒中患者得到了科学规范、亲情般、管家式的管理与服务。另外，集团总院甲地县人民医院在临沂市今年开展的群众对医疗机构满意度测评中，位列全市同级医院第一名。
